附件二：宣城市基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 （2016年版）填表说明一、 本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、50-100万、10-50万元、10万元以下四个档次打印清单并附软盘。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。医疗机构名称医疗机构地址所有制形式是否营利性机构是 否执业许可证号主管部门开户银行帐号注册资金医院级别医疗用房建筑面积法人代表联系电话医保分管领导联系电话医保管理部门负责人联系电话工作人员联系电话机构代码医保单位代码医院在职职工人数（编内） 医院在岗职工人数（含聘用）门诊部注册执业医生数量 门诊部在岗数量（含聘用）社康中心编内正式医生数量 社康中心在岗数量（含聘用）社康中心全科医生数量总人数高级职称中级职称初级职称卫生技术人员构成医 生护 士医技人员其 他合 计床位情况核定床位数实际开放床位数设备情况100万元以上设备共计 台 元 50-100万元设备共计 台 元 10-50万元设备共计 台 元 10万元以下设备共计 台 元 科室设置及病床数 科 室负责人联系电话 科室人员床位数床位收费标准重点科室设置及床位数 科 室 负责人联系电话科室人员床位数床位收费标准 大型医疗设备清单 设备 名 称进货价格（万元）进口 国产收费价格 （元）备 注科室负责人及正副主任医师名单 科 室 职 务 职 称 联系电话 签名字样科室医师编号及签名名单 科 室 编 号 职 称 联系电话 签名字样附表一：分支机构情况名 称地 址执业许可证 号是否已定点医保代 码负责人联系电 话附表二：社康服务中心情况名 称地 址执业许可证 号是否已定点医保代 码负责人联系电 话附表三：医院、分支机构、中医馆、诊所、医务室上两年度医疗业务收支情况和服务量情况 _医院（门诊部、中医馆、诊所、医务室）年年总体情况业务总收入门诊收入（万元）住院收入（万元）门诊药费比例%住院药费比例%门急诊人次门诊次均费用出院人次总住院天数床日费(元)平均住院天数每百门急诊住院人次医疗保险情况业务收入(万元)门诊收入(万元)住院收入(万元)门诊药费比例%住院药费比例%门急诊人次门诊次均费用出院人次总住院天数床日费(元)平均住院天数每百门急诊住院人次申请内容（单位印章）法人代表签字 年 月 日资格审查资格审查人员签字 年 月 日第三方评估意见 评估机构负责人签字 年 月 日市社保中心意见市社保中心负责人签字 年 月 日医保服务承诺书宣城市医疗保险经办机构： 我单位将根据贵中心制定的医疗机构医疗服务协议）内容做出如下服务承诺：1、2、3、4、5、公司门诊医院(加盖公章)年月日 12