第五章护理管理与质量持续改进5. 3. 1护理质量管理评审标准评审要点安徽省检查方法资料目录:5. 3. 1. 1 根据分级护理 的原则和要 求，实施护理 措施，有护理 质量评价标 准，有质量可 追溯机制。C11.依据综合医院分 级护理指导原则，制 定符合医院实际的分 级护理制度。2 护理人员掌握分级 护理的内容，提供的 分级护理措施与患者 实际情况相符。3.有护理级别标识， 患者的护理级别与病 情相符。B1符合“C” ,并 1.科室对分级护理落 实情况进行定期检 查，对存在问题有改 进措施。2 主管部门对分级护 理落实情况进行定期 检查，评价、分析， 对存在的问题，及时 反馈，并提整改建议。1.检查医院分级护理制 度制定及是否适合科室 特点。2.抽查不同科室 4名护士对分级护理内 容、标准的掌握情况。 检查内科、外科各2个 病区共8名责任护士对 所负责重症患者2人、 一级护理患者2人分级 护理执行情况。3.抽查2位患者护理级 别与病情相符情况。科室、护理部对分级护 理检查记录，以及对结 果的整改情况。【A】符合“B” , 对分级护理落实情况 有追踪和成效评价， 有持续改进。有追踪评价，有改进数 据。第五章护理管理与质量持续改进5. 3. 2优质护理服务评审标准评审要点安徽省检查方法资料目录:5. 3. 2. 1 优质护理服 务落实到位。（重点）【C】1.有医院优质 护理服务规划、目标及 实施方案。2 .有推进开展优质护 理服务的保障制度和 措施及考评激励机制。3 .有优质护理服务的 目标和内涵，相关管理 人员知晓率80%护 理人员知晓率100%1. 查资料。2. 查文件及现场提供保障 措施情况。3. 查科护士长、护士长、 临床护士的知晓情况。【B】符合“C”，并1 .根据各专业特点， 有细化、量化的优质护 理服务目标和落实措 施。2 .定期听取患者及医 护人员等多方意见和 建议，持续改进优质护 理服务。3 .考评激励机制体现 优劳优酬、多劳多得， 并与薪酬分配、晋升、 评优等相结合。4 .优质护理服务病房 覆盖率50%【A】符合“B”，并1 .优质护理服务措施 落实有效，效果明显。2 .患者与医护人员满 意度高。1. 查内外科各2个病区遵 照医院优质护理目标细化 量化措施。2. 随机询问3名患者、2 位护士、1位科主任对优质 护理的认识。查阅检查前至 少12个月满意度调查资料 和改进措施的记录、查阅投 诉的调查处理记录。3.查 考评激励机制是否体现优 酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合情 况。4.提供50伽房名单。提供体现优质护理措施落 实效果的数据及医护人员 满意度的调查。呈囁辔鐸畫鬻：n嚳覧鳖第五章护理管理与质量持续改进5. 3. 3护理患者实行责任制评审标准评审要点安徽省检查方法资料目录：5. 3. 3. 1 实施“以病人 为中心”的整 体护理，为患 者提供适宜 的护理服务。（重点）【C】1.根据“以病人为中心” 的整体护理工作模式，制 定实施方案，体现护理人 员工作中的责任制。2 .依据患者需求制定护 理计划，充分考虑患者生 理、心理、社会、文化等 因素。1. 抽查内科、外科各 2个病房排班表；请每 个病房2个责任护士 陈述每日工作内容和 流程。2. 查16个患者护理计 划制定是否考虑其生 理、心理、社会、文化 等因素。B1符合“C”，并1 .依据患者的个性化护 理需求制定护理计划，护 理人员掌握相关的知识， 并结合患者实际情况实 施“以病人为中心”的护 理，并能帮助患者及其家 属了解患者病情及护理 的重点内容。2 .科室对落实情况进行 定期检查，对存在问题有 改进措施。3 .主管部门对落实情况 进行定期检查，评价、分 析，对存在的问题，及时 反馈，并提整改建议。A1符合“B”，并 对各科室落实情况有追 踪和成效评价，有持续改 进。提供追踪评价，有改进 数据。1 .查4个病房8位护 士对患者帮助情况2. 查科室检查记录。3. 查护理部督导记录 及改进。丄呈常塑舞聽慕7套屢糜第五章护理管理与质量持续改进5. 3. 4危重患者护理评审标准评审要点安徽省检查方法资料目录：5. 3. 4. 1 护理人员具 备危重患者 护理的相关 知识与操作 技能。【C】1. 护理人员具备的 技术能力包括：危 重患者护理常规及 抢救技能、生命支 持设备操作、患者 病情评估与处理、 紧急处置能力等。2. 护理人员经过危 重患者护理理论和 技术培训并考核合 格。3. 有针对危重患者 病情变化的风险评 估和安全防范措 施。4. 护理人员掌握上 述相关的理论与技 能。1 查科室资料及护士 能力情况。2. 随机抽查4位护理 危重患者的护士对知 识的培训和考核情 况。3. 查风险评估和护士 安全防范措施及执行 情况。4. 查4位护士的掌握 情况。【B】符合“C” , 并1 .由具备上述技术 能力的护理人员对 危重患者实施护 理。2 主管部门有护理 人员培训、训练的 考核评价机制。查护理部培训考核情 况【A】符合“B”并根据考核评价情况 持续改进危重患者 护理工作。科室根据考评情况有 再培训及资质管理的 要求。第五章护理管理与质量持续改进5. 3. 4危重患者护理评审标准评审要点安徽省检查方法资料目录：5. 3. 4. 2 有危重患者 护理常规及 技术规范、工 作流程及应 急预案，对危 重患者有风 险评估和安 全防范措施。【C】1 .有危重患者护理 常规及技术规范， 工作流程及应急预 案。2. 有危重患者风险 评估、安全护理制 度和措施。3. 护理人员知晓并 掌握相关制度与流 程的内容。【B】符合“C” , 并1. 密切观察危重患 者的病情变化，有 风险评估和安全防 范措施。2. 根据专科特点， 使用恰当的质量监 测指标并实施监 测。3. 主管部门对落实 情况进行定期检 查，评价、分析， 对存在的问题，及 时反馈，并提整改 建议。【A】符合“B” ， 并应用质量监测指 标，持续改进危重 患者护理质量。1. 危重患者护理常 规及技术规范，工作 流程及应急预案资 料。2. 查危重患者交接、 身份识别、风险评估 与告知相关制度与执 行情况。3. 随机抽查4位护士 对知识的掌握情况。1. 查科室风险评估和 安全防范落实情况。2. 查质量监测指标及 改进情况。3. 查护理部对指标监 测落实情况追踪。提供质量监测指标, 体现质量改进。第五章护理管理与质量持续改进5. 3. 6为患者提供符合规范的护理服务评审标准评审要点安徽省检查方法资料目录：5. 3. 6. 1 执行查对制 度，能遵照医 嘱正确提供 治疗、给药等 护理服务，及 时观察、了解 患者用药及 治疗反应。【C】1 有医嘱核对与处 理流程。2. 有查对制度并提 供符合相关操作规 范的护理服务，有 记录。3. 有观察、了解和 处置患者用药与治 疗反应的制度与流 程。4. 护理人员知晓并 掌握上述制度与流 程的内容。1 查查对制度与护士 的处置流程。2查2位护士的执行 情况。3.查制度与流程。4 现场抽查2位护士 对上述制度与流程的 掌握情况。【B】符合“C”并主管部门对落实情 况进行定期检查， 评价、分析，对存 在的问题，及时反 馈，并提整改建议。提供护理部督导记 录。【A】符合“B” , 并有监督与评价机 制，有分析、改进 措施，相关记录完 整。有评价机制保证制度 流程的执行与改进。第五章护理管理与质量持续改进5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务评审标准评审要点安徽省检查方法资料目录:5. 3. 7. 1 遵照医嘱为 患者提供符 合规范的输 血治疗服务。【C】1. 在输血前严格执 行查对制度，确保 准确无误。2. 按照输血技术操 作规范进行操作， 观察记录输血过 程。3. 有输血反应处理 预案、报告、处理 制度与流程。【B】符合“C” 并有临床输血过程的 质量管理监控及效 果评价的制度与流 程。查制度与流程【A】符合“B” , 并对输血质量管理 监控及效果评价， 有持续改进。查督察记录并体现持续改进现场抽查实施情况或 护士对规范的掌握情 况丄4 臺訓糞畫需了嚳覧噩第五章护理管理与质量持续改进5. 3. 8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用评审标准评审要点安徽省检查方法资料目录:5. 3. 8. 1 有保障常用 仪器、设备和 抢救物品使 用的制度与 流程。【C】1.有保障常 用仪器、设备和抢 救物品使用的制度 与流程。2.护理人员知晓使 用制度与操作规程 的主要内容。现场检查制度与流程 与人员掌握情况1、2、3、4、第五章护理管理与质量持续改进5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导现场抽查5位护士的 掌握程度查护理部督查记录, 持续改进B1 符合 “C” , 并1. 护理人员按照使 用制度与操作规程 熟练使用输液泵、 注射泵、监护仪、 除颤仪、心电图机、 吸引器等常用仪器 和抢救设备。2 对使用中可能出 现的意外情况有处 理预案及措施。A1符合“B” 并1.对各科室落 实情况有追踪和成 效评价，有持续改 进。2. 意外情况的处理 及措施，全部符合 处理预案的要求。g疇辔舞遭鬻灵套匿曉评审标准评审要点安徽省检查方法资料目录:5. 3. 9. 1为患者提供 心理与健康 指导服务和 出院指导。（重点）A1符合“B” 并指导效果良好。查资料更新及提供教 育的有效性查2位在院、2位出 院病人情况检查内外各2个科室 资料及资料的传达情 况C1 1.有符合专 业特点的心理与健 康指导、出院指导、 健康促进等资料， 方便护理人员使 用。2.护理人员知 晓主要内容。3.通 过多种方式将上述 内容传提供给患 者。B1 符合 “C” , 并1 对指导内容及时 更新。2 能根据