围手术期预防感染质量控制指标2011-10-7cha-zhw整理稿第一节 概述外科手术后预防感染是外科围手术期质量管理的重要内容，严重危及手术安全，是致残致死重要的直接原因。当前对外科手术后预防性使用抗菌药物存在诸多不合理处，应根据手术实际情况，遵循抗菌药物合理使用指导意见的原则合理使用。 在卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号文件中明确指出，以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。外科手术后预防感染过程质量核心元素，配以相关的结构质量、结果质量指标，设计了“外科围手术期预防感染”质量信息调研表；在北京地区部分三级甲等医院进行定期检查中试行，遵循相关的信息流程，对入选标准进行分析，将其计算结果用于的质量评价，以规范临床诊疗行为，促进临床服务质量管理的持续改进为目的，并且对获得 “外科围手术期预防感染”的质量信息调研结果再次进行全面修订，形成外科围手术期预防感染质量监测指标。第二节 围手术期预防感染质量监测指标一、 围手术期预防感染质量监测指标1. 手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素2. 在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物3. 手术超过三小时加用抗菌药物一次4. 在手术结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间5. 手术野皮肤准备与手术切口愈合二、 基本信息住院号/急诊号/门诊号到达急诊/门诊的时间（时、分）费用支付方式：社会保险、个人自负三、 适用手术名称与ICD-9-CM-3(一) 第一诊断为隐睾或睾丸下降不全（不包括腹内睾丸下降不全）行睾丸下降固定术（ICD-9-CM-3：62.5）。(二) 第一诊断为先天性幽门肥厚性狭窄行幽门环肌切开术或腹腔镜下幽门环肌切开术（ICD-9-CM-3：43.3）(三) 第一诊断为先天性肠旋转不良行Ladd术（ICD-9CM-3：54.95）。不包括: 因肠扭转发生肠坏死，行肠切除、肠吻合或肠造瘘者。(四) 第一诊断为急性化脓性阑尾炎，不包括:诊断为穿孔性阑尾炎、腹膜炎，肠粘连、肠梗阻、肠坏死者。行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。(五) 第一诊断为先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）。不包括:胆总管囊肿合并有感染或穿孔。行扩张胆总管切除、胆道重建术(ICD-9-CM-3：51.6301)。不包括单纯行外引流术。(六) 第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水。行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。(七) 第一诊断为发育性髋脱位（先天性髋脱位），年龄在2岁以上、8岁以下，累及单侧或双侧。行髋关节切开复位、骨盆截骨/髋臼成形（股骨短缩旋转截骨）术（ICD-9-CM-3：79.85、77.29/77.25）+石膏固定术。(八) 第一诊断为先天性马蹄内翻足。用对象：行足后内侧松解术（包括跟腱经皮切断延长）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、胫前肌外移术、石膏固定术。(九) 第一诊断为甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿。用对象：行甲状舌管囊肿切除术（ICD-9-CM-3：06.7）或鳃源性囊肿切除术(ICD-9-CM-3：29.2)。(十) 第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD10：Q68.001）。用对象：行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。四、 主要参考资料：1. CMS 中心/国家医院质量激励示范（HQID）项目概述及一年调查结果2006年4月美国CMS 中心/医院联合评审委员会（JCAHO）2. 质量手册3.2b版2010年美国医院联合评审委员会（JCAHO）3. 抗菌药物临床应用指导原则2005年卫生部第三节 围手术期预防感染质量监控指标解读与计算公式指标代码：PI-1指标名称：手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素标准类型：过程质量表达方式：比率提高设置理由： 1. 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，首选使用第一、二代头孢菌素作为预防性抗菌药。2. 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，可选用去甲万古霉素预防感染3. 未按要求选择，使用其它抗菌药物者应在病程记录中说明理由。信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防抗菌药选择与应用时机）的信息。对象选择：适用手术名称与ICD-9-CM-3详见上述第二节（三）所列分子：首选使用第一、二代头孢菌素的例数分母：所选范围内10类手术的例数除外病例：1. 在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者2. 有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中3. 临床医师认为有使用抗菌药物预防的禁忌症者指标代码：PI-2指标名称：在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物标准类型：过程质量表达方式：比率提高设置理由： 1.按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，围手术期预防性抗菌药物通常是在手术前一小时内开始使用，若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前二小时。2.未按要求使用者应在病程记录中说明理由。信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防抗菌药选择与应用时机）的信息。对象选择：适用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PI-1分子：手术前一小时开始使用的例数分母：所选范围内10类手术的例数除外病例：1. 在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者2. 有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中3. 临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症者，在病程记录中说明指标代码：PI-3指标名称：手术超过三小时加用抗菌药物一次标准类型：过程质量表达方式：比率提高设置理由： 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，手术时间超过三小时、或双侧关节同时手术、或术中出血量超过1500毫升者，术中应加用抗菌药物一次，以维持血内药物浓度。未按要求加用者应在病程记录中说明理由。信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防抗菌药选择与应用时机）的信息。对象选择：适用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PI-1分子：手术时间超过3小时（或术中出血量超过1500毫升）追加一次的例数分母：所选范围内手术时间超过3小时（或术中出血量超过1500毫升）的例数指标代码：PI-4指标名称：在手术结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间标准类型：过程质量表达方式：比率提高设置理由： 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗生素使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时，停止预防性抗生素使用未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防抗菌药选择与应用时机）的信息。对象选择：适用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PI-1公式一：分子：在手术结束后24小时內，停止预防性抗生素使用分母：所选范围内10类手术的例数公式二：分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗生素使用分母：所选范围内10类手术的例数（明确术前无感染者）公式三：分子：在手术结束后72小时内，停止预防性抗生素使用分母：所选范围内10类手术的例数公式四：分子：在手术结束后72小时之后，继续使用预防性抗生素分母：所选范围内10类手术的例数除外病例： 1. 在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素者2. 术前24小-48小时内接受抗菌药物治疗者3. 在手术后两天，被确诊为感染者并行治疗者4. 临床医师认为有继续使用抗菌药物进行治疗的适应症在病程记录中指标代码：PI-5指标名称：手术野皮肤准备与手术切口愈合标准类型：过程与结果质量表达方式：比率提高设置理由： 选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成的损害，而增加发生感染的机会。 1999 年, 美国疾病控制和预防中心(CDC) 发布的预防手术切口感染准则指出: 如果不涉及到手术区, 毛发可以不去除。如果要去除毛发, 去除的时间距离手术时间越近越好, 最好使用剪毛的去毛方式。 目前在临床上，常用的方法有：1.传统的剃刀手工刮毛，2.电动剃刀剪毛，3.仅做皮肤清洁，4.脱毛剂，5.清洁+刮毛+无菌巾包裹，6.不做手术野皮肤准备，7.其它方式。信息采集：追溯性调查住院病历医嘱记录或护理记录的信息。对象选择：适用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PI-1公式一：分子：在手术前选用各类备皮方法的例数分母：所选范围内10类手术的例数公式二：分子：手术切口甲愈合的例数分母：所选范围内10类手术的例数公式三：分子：选用各类备皮方法的手术切口甲愈合的例数分母：在手术前选用各类备皮方法的例数除外病例： 1. 在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素者2. 术前24小-48小时内接受抗菌药物治疗者3. 在手术后两天，被确诊为感染者并行治疗者