家庭经济困难学生助学金申 请 表申请助学金项目及等级： 学 院：填 表 人：填表日期： 年 月 日专业学号姓名照片民族本人地址性别联系方式座机： 手机：政治面貌身份证号学费来源生活费来源家庭人均月收入元家庭地址上学年获国家助学贷款金额元本学年是否申请了国家助学贷款是 否上学年获其他助学金名称及金额上学年获得荣誉情况上学年违纪受处分情况是否班干部是 否学年/学期成绩本学年或本学期各科目成绩情况考试科目成绩考试科目成绩1、13、2、14、3、15、4、16、5、17、6、18、7、19、8、20、9、21、10、22、11、23、12、24、家庭主要成员姓名与本人关系工作单位申请理由及在校表现的自我评价（本内容请另行加纸详述）资助使用计划主要计划项目预计使用金额（元）备 注1、2、3、4、5、班主任或辅导员意 见 签字： 年 月 日学 院意 见签字： 盖章： 年 月 日学 校意 见签章： 年 月 日注：1、“学年/学期成绩”：助学金在春季学期评选的，填写上学期各科目考试成绩平均分；助学金在秋季学期评选的，二、三、四年级学生填写综合测评成绩，一年级学生填写高考入学成绩。2、“本学年或本学期各科目成绩情况”：按“学年/学期成绩”中涉及的考试科目填写，有不及格科目的，包括全校性选修课，也须如实填写。3、“联系方式”如有变动，请马上与学生资助办公室（电话：5033853）联系更改。