职业技术学院 内科护理学 教案 系（部）医护系授课专业护理班级层次高职授课教师授课学期20142015学年第一学期职业技术学院 教务处制职业技术学院教案授课教师授课时间9月1日9月4日9月5日学时 2授课班级任务名称心包疾病病人的护理教学目标知识目标1、熟悉心包疾病病人的身体状况。2、了解心包疾病的病因及治疗原则。能力目标学会应用护理程序对心包疾病病人实施整体护理。素质目标能够熟练地为心包疾病病人进行健康指导。 教学重点扩张型心肌病、肥厚型心肌病的临床表现及治疗。教学难点应用护理程序对扩张型心肌病、肥厚型心肌病病人实施整体护理。授课地点阶三、阶五、阶六。教学方法1.讲授。2.启发式教学与案例式教学相结合。教学程序时间安排引入：1分钟教学过程：35分钟归纳小结：2分钟学习评价：2分钟答疑：5分钟教学反思老师应该成为学生学习活动的引导者和组织者。教学内容教学过程设计【导入新课】患者，男性，50 岁，近期消瘦，昨日突然出现呼吸困难，下肢浮肿，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心音遥远，心超提示心包积液，急诊行心包穿刺，抽出血性液体400ml，症状缓解，今日下午又发生呼吸困难，心脏超提示中等量的心包积液。请思考：1、根据该患者目前的状况主要护理问题有哪些？2、如何配合医生做好心包穿刺术的护理？【讲授新课】一、概述概念心包疾病包括感染性心包炎、非感染性心包炎： 急性心包炎、肿瘤等，其中以炎症最为常见。按病情进展分为急性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见。二、急性心包炎概念急性心包炎是心包脏层与壁层间的急性炎症。可由细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起。病因及发病机制1、病因：常见病因有感染性、特发性、肿瘤、结缔组织病等。2、发病机制：分为纤维蛋白性心包炎和渗出两种。护理评估1、健康史：询问病人有无各种原因引起的全身感染；是否患过结核；有无风湿性疾病、心肌梗死、尿毒症等病史。2、身体状况（1）纤维蛋白性心包炎症状：心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。体征：早期心包积液吸收，后期在心前区可听到心包摩擦音。（2）渗出性心包炎症状：临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，呼吸困难是心包积液时最突出的症状，病人呈端坐呼吸，身躯前倾、可有发绀。体征：心包积液量超过300毫升以上时心尖搏动可消失。 （3）渗出性心包炎并包压塞快速心包积液时可引起急性心脏压塞。3、心理-社会状况：担心、焦虑、消极悲观等心理反应。4、辅助检查（1）实验室检查：感染性心包炎常有白细胞计数增加、血沉增快等。（2）X线检查：肺部无明显充血而心影显著增大是心包积液的X线表现特征。（3）心电图：常有窦性心动过速ST段抬高，呈弓背向下，见于除aVR导联以外的所有导联，aVR导联中ST段压低一至数日后，ST段回到基线，T波低平或倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常心包积液时有QRS低电压包膜下心房肌受损时可有除aVR和V1导联外P-R段压低。（4）超声心动图对诊断心包积液迅速可靠。心脏压塞的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时室间隔左移，右心室内径增大，左心室内径减小。（5）心包穿刺作生物学、生化、 细胞分类、查瘤细胞的检查等，确定病因；缓解心脏压塞症状；必要时在心包腔内给予抗菌或化疗药物等。5、治疗原则及主要措施病因治疗：目前关于本病的治疗仍以对原发病的治疗为主，治疗方法各异：结核性心包炎；化脓性心包炎；急性非特异性心包炎；尿毒症性心包炎。心包穿刺：若心包积液量大者可行心包穿刺术等。各种心包炎如出现压塞综合征，均应行心包穿刺排液以缓解症状。结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。外科心包切除术：顽固性复发性心包炎伴严重胸痛的病人可考虑外科心包切除术治疗。三、缩窄性心包炎概念缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。病因及发病机制以结核性心包炎为最常见，其次为化脓或创伤性心包炎，少数病人与急性非特异性心包炎、心包肿瘤及放射性心包炎等有关。护理评估1、健康史：有无既往心包炎病史。2、身体状况（1）症状常见症状劳力性呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛。可因肺静脉压高而导致症状如咳嗽、活动后气促。也可有心绞痛样胸痛。（2）体征 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征：吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时静脉压更明显扩张。腹水特点：常较皮下水肿出现得早、明显得多，这情况与心力衰竭中所见相反；脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小，有时可有房颤，心尖搏动不明显，心音减低，少数病人在胸骨左缘第3、4胁间可闻及心包叩击音。3、心理-社会状况：产生焦虑不安、恐惧等心理反应。4、辅助检查（1）X线检查心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小而右上纵隔增宽（上腔静脉扩张），有时可见心包钙化。（2）心电图窦性心律，常有心动过速，有时可有房颤。QRS波群低电压、T波低平或倒置。（3）超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值远不如对心包积液诊断价值（4）右心导管检查特征性表现：肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在相同或相近高水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，舒张早期下陷及高原形曲线。 5、治疗原则及主要措施早期施行心包切除术，是治疗慢性缩窄性心包炎的根本措施。四、护理诊断1、气体交换受损与肺瘀血及肺组织受压有关疼痛心前区2、疼痛 与心包纤维蛋白性炎症有关3、体液过多与体循环瘀血有关4、体温过高与感染有关5、活动无耐力与心排血量不足有关五、护理措施1、一般护理（1）休息与活动：采取半卧位或前倾坐位，对于有胸痛的病人，要卧床休息，保持情绪稳定，不要用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免使疼痛加重。避免受凉，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困难症状。（2）饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。2、病情观察定时监测和记录生命体征；观察病人呼吸困难的程度；对水肿的观察：有水肿和应用利尿剂治疗病人，准确记录出入量，观察水肿部位的皮肤弹性、完整性。定期复查血清钾。3、用药护理镇痛剂；利尿剂；强心剂等。4、心包穿刺术护理5、心理护理5、健康指导疾病知识指导；用药指导。六、护理评价 激发学生学习的兴趣。教学内容教学过程设计【归纳小结】通过本节学习掌握急性心包炎与缩窄性心包炎的临床表现、治疗要点和护理措施，了解其病因、发病机制和健康指导。 【学习评价】1、下面哪种说法对于急性心包炎是错误的（E）A.急性心包炎是心包脏层与壁层间的急性炎症B.病毒、细菌、自身免疫反应、物理因素均可以引起C.心包炎常是某种疾病的一部分表现或为某种疾病的并发症D.根据急性心包炎病理变化，可以分为纤维蛋白性或渗出性两种E.急性心梗是急性心包炎最难处理的并发症2、我国缩窄性心包炎最常见的原因是（A）A.结核性 B.病毒性 C.化脓性D.创伤性 E.放射性3、按照病情的发展过程。心包疾病不包括（B）A.急性心包炎 B.感染性心包炎 C.慢性心包积液D.粘连性心包炎 E.缩窄性心包炎4、患者男性，40岁，患急性心包炎、心包积液2月余，近几日出现咳嗽、活动后气促，有心绞痛样胸痛。体检：有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmanl征。考虑诊断为（B）A.急性心包炎 B.缩窄性心包炎 C.亚急性心包炎D.渗出性心包炎 E.纤维蛋白性心包炎5、渗出性心包炎渗出液短时间内大量增多时会出现（B ）A.血压升高 B.心脏压塞 C.烦躁不安D.心包摩擦音 E.心包粘连【布置作业】1、简述纤维蛋白性心包炎的典型体征？2、简述缩窄性心包炎的病因及发病机制？【板 书 设 计】 7