睢宁县中医院急性胸痛的识别及诊治流程1、第一步：评估和诊断对急诊因急性胸痛到我院就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。1.1如果患者存在危及生命的症状和体征（如：突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；1.2要在5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）；上海市东医院心内科张书富1.3完善血气分析、心肌生化标志物（心肌酶、肌钙蛋白）、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查；1.4了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）； 2、第二步：经上述检查，根据最大可能性诊断，立即进入绿色通道。2.1明确诊断心肌梗死2.1.1对心电图ST段抬高急性心肌梗塞治疗：一经诊断明确，立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，同时通知心内科会诊，是否实行经皮急诊冠状动脉介入治疗（急诊PCI）病人安全转运到有资质医院。目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。指南推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，从就诊到球囊扩张（D2B）时间窗是发病后90分钟内。目前对于ST段抬高急性心肌梗塞的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。2.1.2.不稳定性心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗塞（UA/NSTEMI）的诊断和治疗：其治疗的关键是早期诊断冠脉综合症（ACS），准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，同时立即收住重症监护室。2.2初步诊断不能确诊急性冠脉综合症（ACS），但可能为急性冠脉综合症（ACS）者2.2.1.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。2.2.2.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示不稳定性心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗塞（UA或NSTEMI）。请按照上述流程处理。2.2.3.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后612小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层请使用危险评分（TIMI评分或GRACE）。2.2.3.1 对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或建议到有条件冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊随访。2.2.3.2 对中危患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。由于临床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主动脉夹层和冠心病，所以对于ACS中低危患者一次CTA检查完成三种疾病的筛查很有必要，此即胸痛三联成像CT（TRIPLE-RULE-OUT CT，TRO CT）。2.3 排除急性冠脉综合征（ACS），转有条件医院做胸痛三联CT检查，诊断为主动脉夹层动脉瘤者第一步处理镇静，镇痛，吸氧，建立静脉通道 控制血压、心率主要是静脉用药，如硝普钠、乌拉地尔等 进一步转往有条件医院处理介入（支架）；外科手术2.4 排除急性冠脉综合征（ACS），即刻转条件医院行胸痛三联CT检查，确诊为肺栓塞者第一步处理镇痛，镇静，吸高浓度氧，建立静脉通道，心电监护 继续处理抗休克，纠正急性右心衰竭 对因处理进一步转往有条件医院处理抗凝、评估溶栓指征，外科或介入取栓，下腔静脉网等。