仅供个人参考治疗原则和方法一、适应症1、主要适应症：影像检查证实颈动脉狭窄率达到 70%并伴有明 确相关的症状和体征者；颈动脉狭窄率为50%以上且伴有明 确的溃疡形成和（或）不稳定斑块者。2、次要适应症：无症状性单侧颈动脉狭窄，管腔狭窄率（直径） 大于80%者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均大于70% 者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径5070%,但需要进 行全麻的重大手术者，为预防发生术中脑缺血可在术前行单 狈寸CAS。3、特殊适应症：影像检查证实颈动脉完全闭塞， 但闭塞段长度10mm，且远端流出道通畅且并伴有明确相关的症状和体 征者，在技术可行的情况下属特殊适应症。二、禁忌症1. 严重的神经系统疾患，如病变侧脑功能完全丧失、瘫痪等。2. 颈动脉完全闭塞，病变长度大于10mm,伴有影像证实的血管 内血栓和多段狭窄者。3. 有出血倾向的同侧颅内静脉畸形或动脉瘤，又不能提前或同时 给予治疗者。4. 3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。5. 严重心肝肾功能障碍、对比剂过敏等血管造影禁忌者。三、术前准备a) 明确诊断和制定治疗方案： 术前必须经影像检查， 准确评价颈 动脉狭窄的病变性质、 程度及病变范围， 有条件者可行脑血流 灌注成像。也需要进行相关的临床实验室检查和神经系统体 检。临床资料搜集完成后， 由至少 1 名副主任医师组织术前讨 论，以确认手术适应症和手术方案。 本术应按照三级介入手术 标准执行相关规定。b) 签订知情同意书： 术前必须签署手术知情同意书。 主要内容包 括本术的风险和可能的获益情况。 要和患者及家属做好充分的 谈话和沟通，尽可能回答他们提出的疑问。c) 患者准备：局部麻醉术前 6h、全身麻醉术前12h禁饮食。腹 股沟区备皮的等同脑血管造影术前准备。 术前应规范性给予抗 血小板药物：术前口服肠溶阿司匹林100mg/次，1次/d,和(或) 氯吡格雷75mg/次，1次/d，至少35d。需急诊手术者，应在 术前 6h 将上述药物 3d 的总量一次性口服。 除一般性术前准备 外必须建立有效的静脉通道。d) 器械准备：根据术前制定的手术方案，做好充分的器材准备。 常用器材将在以下的手术操作要点中简要介绍。四、治疗方法a) 方法的选择：动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架植入 术，不推荐做单纯球囊扩张治疗， 纤维肌肉结构不良和大动脉 炎引起的颈动脉狭窄首选球囊扩张成形术， 扩张术中发生夹层 等并发症时可植入支架治疗； 动脉粥样硬化性颈动脉狭窄行支 架植入术中推荐使用脑保护装置。2、操作要点：（1）血管造影：首先行常规主动脉弓、颈动脉造影 和选择性全脑血管造影。 （ 2）远端 EPD 技术：通过超滑导丝【0.035in （1in二2.54cm） /150cm】、超长导管（如 125cm 5F MPA 导管和 VTK 导管）和 8F MPA 导引导管（或 6F 导引长鞘）三者 同轴技术，或超滑导丝、造影导管选择性插管至颈外动脉远端， 通过260cm导丝交换技术。以上方法将导引导管或长鞘头端置于 狭窄近端预定位置（通常位于狭窄病变近端35cm）。经导引导管或长鞘输送远端 EPD 通过狭窄至颈内动脉狭窄远端预定位置（至少位于狭窄病变远端3cm以上）释放EPD。如果狭窄病变90% 以上（近闭塞病变），为防止 EPD 通过困难和减少栓子脱落风险。提倡先行小球囊（直径2.5mm）预扩张后再将EPD输送装置通过 狭窄病变。目前市场上有多种远端 EPD 装置供选择，不同 EPD 的原理和使用方法类似。 远端 EPD 是在狭窄病变的远端放置一过 滤网，术中允许血流通过，但可将脱落的栓子捕获，支架植入后 取走滤网。 熟悉不同 EPD 的使用特点有助于减少相关并发症的发 生。目前还缺少比较不同远端 EPD 的安全性和有效性的随机对照 研究。（3）近端 EPD 技术：超滑导丝（ 0.035in/150cm）、 45F 造影导管选择至颈外动脉，通过长导丝（260cm）交换近端栓子 保护装置至预定位置，选择0.014in治疗导丝通过狭窄至颈内动脉 远端。近端保护装置国内使用极少，原理是采用两个闭塞球囊分 别阻断颈总动脉和颈外动脉， 使颈内动脉血流暂时停滞甚至逆流。 支架植入后通过导引导管回抽颈动脉的一定量血液，将可能脱落 的栓子吸出体外。近端保护装置和远端保护装置缺乏安全性和有 效性的对比研究。 因此，原则上应该选择操作者最为熟悉的 EPD。 （4）支架植入： 通过远端保护装置自身导丝或近端保护装置放置 的治疗导丝对狭窄颈动脉行球囊扩张和支架植入术。对重度狭窄 病变推荐进行球囊预扩张技术。支架植入前预扩张多主张采用5 6mm直径，长度2030mm球囊，扩张后植入自膨式颈动脉支架 多不再需要后扩张。若植入支架后仍残余再狭窄大于 30%，再行 5 6mm 球囊做后扩张。目前市场上颈动脉专用支架种类较多， 均为自膨式，编织或激光切割制作而成。常用支架的规格为直径 79mm,长度3040mm。长度为60mm的支架使用较少。哪种 支架在治疗颈动脉狭窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力证 据。（5）支架植入后即刻检查：支架植入后即刻行颈动脉血管造 影,观察颈动脉内是否充盈缺损 （栓子）,确认没有后再回收 EPD, 并在体外进行冲洗,以确认是否捕捉到红白栓子。若造影发现颈 动脉有栓子存在,应即刻采取导管取栓和药物溶栓治疗。确认栓 子取出或溶解消失后,再取出 EpD 。 （6）完成手术后检查：再次 进行治疗侧颈动脉和颅内血管造影评价,达到形态学疗效满意和 查体没有脑缺血并发症则手术操作完成。五、操作注意事项 1术中血压的控制：如患者基础血压不正常,在开通颈动脉狭窄 前应给以适度降压。推荐收缩压降至正常或比基础血压降低2030mmHg。2颈动脉窦压力反射的处理： 在颈动脉狭窄球囊扩张和植入支架 前，备好阿托品1mg, 旦出现严重心率过缓（小于 40次/分） 和血压降低（收缩压小于90mmHg）,可静脉推注阿托品。若收缩 压难以维持在90mmHg，可给以多巴胺类升压药物。将心率和血 压控制在正常范围或收缩压低于正常 2030mmHg。术后要动态 监测血压至少24h,或至稳定为止。如出现心脏骤停或心率持续 小于 40 次/分，置入临时起搏器。由于部分患者在颈动脉狭窄扩 张和支架术中迷走神经反射轻微，或迅速恢复正常，使用阿托品 会使血压升高，有加重脑过度灌注风险。所以不推荐扩张前预防 性使用阿托品。3. 抗凝药物的使用：术前即刻静脉推注肝素 50U/kg，术中持续经 导引导管加压灌注肝素等渗盐水。4. 球囊扩张：对于颈动脉近闭塞性狭窄，预计远端EPD 通过有一定难度时可先行小球囊（直径 23mm）预扩张后再放置EPD; 或使用近端保护装置。对于重度狭窄（直径大于 70%）植入支架 前推荐采用等大球囊（直径 56mm）预扩张。植入支架后若仍 有残余狭窄大于 30%，再行后扩张。5. 麻醉的选择。推荐采用局部麻醉，必要时采取全身麻醉。六、术后处理1. 严密观察病情变化，至少 24h 心电、血压监护，或监护至心电、 血压平稳。2. 术后经静脉滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治疗至少24h。3术后继续应用术前所用的抗血小板药物治疗， 持续至少术后6 12个月。七、并发症及其防治1脑梗死：脑梗死是CAS术中最主要的并发症，发生率在25%。 目前认为在术中使用EPD可以减少脑栓塞事件的发生概率。另外, 术前和围术期有效的抗栓治疗是公认的预防手段。术中一旦发生 严重栓塞事件应立即进行动脉溶栓和取栓治疗。2脑过度灌注损伤：脑过度灌注是指严重的颈动脉狭窄解除后， 同侧脑血流量显着增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。有 报道脑出血发生率在 0.5%左右。围手术期有效的血压控制是预防 过度灌注损伤的最有效手段。癫痫发作及颅内出血被认为是严重 过度灌注损伤的表现，一旦出现，应立即停止抗凝治疗。严重者 可考虑脑室引流或外科治疗。3. 颈动脉并发症：血管痉挛多可自行恢复，也可采用血管扩张药 物，如硝酸甘油、尼莫地平动脉推注可取得即刻疗效。颈动脉和 颈动脉支架内急性血栓形成应在积极抗凝和溶栓治疗的基础上， 考虑动脉导管取栓治疗。4. 心血管并发症：主要表现为心动过缓、心脏骤停及低血压。是 由于颈动脉球内感受器对机械压迫导致的迷走神经反射引起。常 出现在颈动脉分叉部位的球囊扩张时，也可在支架植入后发生。 球囊扩张和支架置入前要准备阿托品，一旦发生迷走反射立即静 脉推注0.51mg，能有效防止心动过缓的发生。必要时使用临时 起搏器。发生持续低血压时，可使用稳定血压药物，如多巴胺等。5. 一般并发症：穿刺点损伤，局部血肿形成，对比剂过敏、对比 剂肾病等。处理原则参照动脉血管造影等有关治疗方案。疗效评价1、颈动脉狭窄内支架成形术成功的标准： （ 1 ）残存狭窄小于30%，和（或）跨狭窄段压力差小于10mmHg （不做为常规 推荐）；（ 2）相关临床症状改善或消失； （ 3）无严重并发症 发生。目前，据大宗病例统计， 颈动脉支架成形术的技术成 功率达 95% 100%，随访 3 5 年，支架通畅率为 85% 95%。2、随访：建议分别于术后 1、3、6和 1 2个月定期对患者进行 神经系统全面复查， 并行颈动脉彩色超声检查。 当怀疑颈动 脉支架后再狭窄时， 同时进行 CTA 或直接行血管造影检查。1 年后建议每 6 个月复查 1 次。不得用于商业用途仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fStudien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymoiflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxqe 员 ex.以下无正文