日照市人民医院麻醉科一部质量控制与安全管理方案 麻醉科手术一部全体人员将按照院里的统一安排部署，以日照市人民医院全面质量检查标准为基础，以院党委制定的各项政治思想教育活动内容为指导，全面做好麻醉科手术一部的政治思想教育和全面的质量控制，将从以下几个方面努力： 一：加强麻醉科质量与安全管理小组的管理，以身作则，进一步规范科室的操作流程和技术标准，提升管理小组人员的管理水平，学会分析总结并利用管理工具。 二：严格按照三级医院评审标准进行科室管理，为三甲复审提前做好准备。 三：建立细化的质控体系并有效的运行，完善质控的管理工具应用。 四：进一步梳理完善门诊无痛胃肠镜操作流程和质控标准，尽快的把我院的无痛胃肠镜工作做大做强。 五：认真做好输血病例登记分析、麻醉效果评价及定期分析、不良事件报告及登记及分析、麻醉并发症登记及分析、质控数据的具体分析总结报告。六.按照住院医师规范化培训细则的要求严格住陪工作的管理。七：建立麻醉数据库，统计工作量及以上登记分析结果；根据统计结果，调整工作计划，提高麻醉质量。根据以上几点，麻醉科质量与安全控制小组应从以下方面入手: 分级授权1；落实好麻醉分级授权管理制度，做到权限与资格相符，加强带教老师的管理，不能只带名不管理。2；独立实施麻醉的医师具有中级以上专业技术职务任职资格或有中级以上职称医师的指导。3；接受医务科的动态监督检查5；做到不超权限操作定期考核1；落实好麻醉医师执业能力测评并且人人知晓2；每半年对麻醉医师麻醉专业知识及急救知识进行考核测评3；做好科室成员的继续教育附：专业知识主要测试三基内容，专业技能主要含成人心肺复苏、新生儿心肺复苏，气管插管，电击除颤等麻醉前病人评估及麻醉后访视1；落实好麻醉前病人评估制度：(1) 明确每个患者麻醉前评估的重点是什么(2) 将病人的风险评估及麻醉风险的评估记录在麻醉术前访视记录单上(3) 做好麻醉前麻醉准备：病人的准备，麻醉仪器的准备，麻醉药物的准备(4) 执行好高风险麻醉新开展手术或麻醉方法的术前讨论(5) 接受职能部门的监管检查和反馈，做好整改方案及措施制定麻醉计划：(1) 具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制定麻醉计划(2) 与麻醉相关的辅助检查，拟行麻醉方式，麻醉适应症和麻醉中需要注意的事项记录在麻醉前访视记录单中(3) 按照麻醉计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的批准同意，家属及授权委托人的知情，记录在麻醉单（如实施麻醉人员为同级则应经科主任的同意）(4) 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析(5) 接受职能部门的定期监管检查、分析、反馈、制定好改进措施和持续改进知情同意(1) 执行好麻醉知情同意制度(2) 向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛的风险、益处和可供选择的方案(3) 签署好麻醉知情同意书(4) 知情同意率达100%手术安全核查和麻醉记录单书写 （1）执行好麻醉前和手术室护士做好病人的身份识别，相关化验检查，辅助检查结果，手术同意书确认、手术审批单确认、麻醉同意书 （2）正确清晰复写好麻醉记录单，副页放置于规定处，用于统计麻醉效果分析及质量控制 （3）麻醉质量控制人员定期对麻醉记录单进行检查分析在，提出整改措施 （4）手术安全核查麻醉人员签字率100%，麻醉及相关记录真实、准确、完整、符合规范，合格率100%麻醉意外及并发症的处理 （1）执行好麻醉过程中的意外与并发症的处理规范与流程 （2）知晓麻醉意外及并发症上报流程 （3）麻醉意外及并发症的处理要得到上级医师的同意（如实施麻醉人员为同级则应经科主任的同意） （4）处理过程详细记录在麻醉记录单中 （5）麻醉人员对规范和处理流程知晓率100% （6）科室有麻醉意外和并发症的预防措施 （7）接受职能部门的监督检查;反馈；总结及改进措施，对麻醉意外及并发症定期开展专题讨论，提出整改措施麻醉效果评价 （1）认真执行麻醉效果评价规范及流程 （2）每月5日前对上月的麻醉效果进行分析评价并且总结，提出整改措施麻醉复苏 （1）严格麻醉复苏室的管理，严控麻醉后病人的复苏室入室标准及出室标准。 （2）麻醉人员熟练掌握复苏技能及评估方法，维护好复苏设备，配置好复苏药物术后镇痛 （1）执行好术后镇痛规范 （2）加强无痛医院的建设，注意术后镇痛的随访工作，及时根据患者的情况作出适当的调整 （3）麻醉医师正确掌握镇痛操作规范及流程，填写好镇痛记录 （4）正确使用镇痛装置 输血与沟通（1）执行好手术中输血制度，严格掌握输血指征（2）科室人员知晓术中用血的制度和流程（3）与输血科有良好的沟通渠道和流程（4）有手术用血前评估和疗效评估（5）加强自体输血的管理，节约宝贵的血液资源（6）科室定期对输血病例进行总结、分析、整改 质控小组工作（1） 有完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、操作常规（2） 改进质量与安全控制小组工作职责、工作计划、工作记录（3） 接受职能部门的监督检查（4） 质量控制小组对科室人员进行培训（5） 保证每位人员掌握并执行核心制度，岗位职责、诊疗规范、技术操作规范（6） 每月对质量安全执行情况进行检查（7） 每月对麻醉与镇痛质量进行评价（8） 每月对麻醉效果、并发症、不良事件报告等进行分析、总结、提出改进措施 麻醉药品（1）执行好麻醉科药事管理及安全小组职责及制度（2）制定麻醉科药事管理及治疗小组工作计划（3）认真学习麻醉药品及精神药品管理条例（4）认真学习处方书写规范（5）每月对药物不良反应进行统计及分析（6）改进麻醉药品使用登记流程，杜绝麻醉药品及精神药品的盗窃、滥用及流失（7）接受职能部门的监督检查，反馈总结及改进措施 仪器设备（1） 麻醉科仪器设备交由李常忠医师负责，建立麻醉科仪器设备电子登记信息库（2） 每月对麻醉科仪器设备运行情况进行汇总分析（3） 仪器设备的功能状态由当天值班人员负责检查，并在交班记录上反应功能完好与否（4） 力争进行麻醉科仪器设备效益分析 无痛胃肠镜操作流程（1）完善门诊无痛胃肠镜操作流程和考核标准，加强与胃镜室的沟通交流，提升患者的安全。（2）与胃镜室一道在院领导的关心帮助下，制定相应的管理奖惩制度，将我院的无痛胃镜率提升一到两倍。 （3）接受职能部门的监督检查，实时更新管理规范 麻醉科一部 2017.1.29