护 理 工 作 制 度 鄂州市中心医院护理部二一四年六月目 录第一章 护 理 核 心 制 度5一、护理质量管理制度5二、病房管理制度6三、抢救工作制度7四、分级护理制度7五、护理交接班制度9六、查对制度10七、给药制度11八、护理查房制度12九、患者健康教育制度13十、护理会诊制度14十一、病房一般消毒隔离管理制度14十二、护理安全管理制度15十三、非惩罚性护理不良（安全）事件报告制度16十四、术前患者访视制度18第二章 护理行政管理制度19第一节 工 作 制 度19一、护理部工作制度19二、护理会议制度21三、护理人力资源管理制度21四、紧急情况下人力资源调配预案22五、护理质量管理委员会工作制度23六、护理安全管理委员会工作制度24七、护理投诉管理制度24八、临床护士排班管理制度24九、病假制度26十、护士绩效考核管理制度26附：护士长、护士岗位综合考核管理办法26十一、夜班护士准入制度28十二、护理新业务、新技术准入制度29十三、护士注册、执业管理制度29十四、护理工作协调制度30第二节 护理教育制度31一、各级护理人员规范化培训制度31二、护理人员岗前培训管理制度35三、专科护士培训、准入及管理制度35四、护理管理人员、护理骨干培训制度39五、护理业务学习制度40六、“三基三严”培训考核制度40七、临床教学管理制度41八、进修护士管理制度42九、实习护生管理制度42第三章 护理业务管理制度44第一节 质量、安全管理制度44一、护理质量持续改进方案44二、护理安全监控措施44三、患者“腕带”识别制度及程序45四、抢救及特殊事件报告处理制度46五、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程47六、医嘱执行制度与处理流程48七、护理文书书写及管理制度49八、护理病例讨论制度49九、对住院患者的告知制度50十、抢救药品、物品管理制度51十一、抢救车封闭管理规定51十二、护理巡视制度52十三、重点科室监管制度52十四、侵入性护理操作管理制度53十五、PICC管理制度54第二节 护理重点环节管理制度55一、重点环节的应急管理制度55二、输血管理制度55三、药品安全管理制度56四、安全用药管理制度57五、用药错误防范措施及处理流程58六、用药后观察制度58七、输液安全管理制度59八、药物静脉外渗护理管理制度59九、皮肤压疮登记报告制度60十、压疮防范措施61十一、管道安全管理制度62十二、管道滑脱防范措施及处理流程62十三、跌倒/坠床报告制度及防范措施63十四、患者意外伤害预防及报告制度64第三节 危重病人、围手术期病人管理制度65一、危重病人护理质量管理制度65二、危重患者安全管理措施67三、危重患者交接班制度68四、保护性约束制度68五、围手术期护理评估制度69六、手术部位确认标识制度69第四章 病 区 管 理 制 度70一、患者健康教育制度70二、病人入、出院管理制度71三、工休会制度72四、病房物品、器械管理制度72五、探视陪伴制度73六、首问负责制度74七、病人饮食管理制度74八、无菌操作制度74九、治疗室工作制度75十、 紫外线消毒规范75第五章 各护理部门管理工作制度76一、门诊部工作制度76二、注射室工作制度78三、换药室工作制度78四、手术室工作制度79五、急诊科工作制度80六、ICU工作制度82七、血液透析室工作制度83八、分娩室工作制度83九、母婴室工作制度84十、消毒供应中心工作制度85十一、消毒供应中心消毒隔离制度85第六章护理人员职业防护87一、护理人员职业防护制度87附 护理人员职业防护分类及要求88二、医疗锐器伤的防护措施88三、发生医疗锐器伤的应急处理89四、艾滋病( AIDS)防护管理89五、化疗防护工作规范90六、生物安全柜使用要求91第一章 护 理 核 心 制 度一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 （二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3、护理部护理质量控制组(级)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 （三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 （四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 （五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 （六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 （七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 三、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 四、分级护理制度医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作相应标记。（一）分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、根据护理相关的健康指导。（二）各级护理对象及要点1、特级护理符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2、一级护理符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。护理要点:（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3、二级护理符合以下情况之一，可确定为二级护理（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；