附件5农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）农药经营者名称： （公章） 农药经营许可证号： 农药经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日一、申请人基本情况经营者名称（公章）联系人固定电话手 机电子邮箱法定代表人（负责人）签名二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件（加盖公章）四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1.营业执照复印件（加盖公章）2.申请资料真实性、合法性声明3.法定代表人（负责人）身份证明复印件4.经营人员的学历或者培训证明复印件5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7.房产证或租赁证明8.有关管理制度目录及文本9.农药经营许可证复印件（加盖公章）10.其他