参考医学附件：餐饮服务单位食品安全自查表单位： 地址： 法定代表人（负责人）： 电话： 食品安全管理员： 电话： 当年度第 次自查自查项目序号自查情况自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）许可管理1持有有效食品经营许可证（餐饮服务许可证），许可证及其它食品安全信息在店堂醒目处公示。是 否有待完善2按许可项目经营是 否有待完善安全体系 3建立健全食品安全管理组织和制度是 否有待完善4明确餐饮服务单位的法定代表人（负责人）为食品安全主体责任人是 否有待完善5配备食品安全管理员并持有相关证明是 否有待完善人员管理6从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效健康证明是 否有待完善 7定期进行食品安全培训，记录保存完整是 否有待完善 8每天开展晨检并做好记录是 否有待完善 9个人卫生符合要求，无留长指甲、佩带饰物上岗。是 否有待完善场所设备10布局流程、经营条件未擅自改变是 否有待完善 11是否采用透明玻璃隔断（矮柜隔断）或视频等方式，将餐饮服务关键部位与环节进行展示，设备运转正常。是 否有待完善 12三防设施齐全，无鼠迹、蟑螂或苍蝇等害虫是 否有待完善 13通风排烟设施有效运转，通风排烟设施无明显污垢。是 否有待完善 14地面、墙面、顶面材料符合要求，无破损、积垢、霉斑等现象。是 否有待完善 15场所环境干净、整洁、无积水，物品摆放整齐。是 否有待完善16定期对设施设备进行维护，并做好记录，保持设施设备正常运转。是 否有待完善专间或专用操作场所管理 17入口处按要求设立预进间或洗手、消毒、干手设施，设施运转正常。水龙头非手动式。墙裙铺设到顶，无明沟。地漏带水封，专间门自动关闭。是 否有待完善 18安装独立空调，有温度计，温度控制25度以下。是 否有待完善 19未经清洗、加工、脱包食品及原料不进入专间。直接接触成品的用水加装净水设施，运转正常，滤芯及时更换，记录完整。是 否有待完善 20是否做到“五专”（专人加工、专室制作、专用工具容器、专用消毒设施和专用冷藏设施），设施运转正常。是 否有待完善 21安装空气消毒设施，规范使用并做好消毒记录。废弃物容器盖子为非手动式，垃圾及时清理。是 否有待完善加工制作 22设有蔬菜、肉禽类、水产类专用清洗池或设施并按要求分类清洗。是 否有待完善23加工制作原料、半成品、成品的刀具、砧板等工具，及盛放食品的瓢盆等容器有明显区分标识，并分类分开使用。是 否有待完善 24配置专用食品留样冷藏设施，按要求规范留样，并做好记录。是 否有待完善 25食品烧熟煮透，配备中心温度计。是 否有待完善26餐厨废弃物交给有资质单位处置，有索证资料、协议、回收记录。是 否有待完善食品添加剂及“四自”食品 27做到“五专”管理，不超范围、不超剂量使用食品添加剂。使用的食品添加剂及时向监管部门备案。 是 否有待完善28“四自“食品在店堂醒目处或菜单上公示配料表。是 否有待完善消毒保洁 29配备餐用具专用清洗池、消毒和保洁设施，数量满足经营需要。是 否有待完善30消毒保洁设施是否正常运转。是 否有待完善 31保洁设施密闭、清洁、未存放其它物品，标识明显。是 否有待完善采购贮存32做好食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票工作，索证索票资料齐全并保存完好。是 否有待完善33进行进货查验并做好记录台账。是 否有待完善34是否采购禁止生产经营食品是 否有待完善35定期检查库存食品，及时清理变质、过期食品是 否有待完善36贮存散装食品标明食品名称、生产日期、保质期等内容是 否有待完善37食品存放离地离墙，有毒有害等物品与食品不混放。是 否有待完善38原料、半成品、成品分开分类存放，蔬菜、肉类、水产类食品分开分类存放。是 否有待完善检验运输（适用中央厨房和集体用餐配送单位）39按要求设置与加工制作的食品品种相适应的检验室或委托有资质机构代行检验，检验室设施及检测项目符合要求。是 否有待完善40设立检验室的配备与检验项目相适应的检验设施、设备和经专业培训的检验人员是 否有待完善41配备留样专用容器和冷藏设施，以及留样管理人员是 否有待完善42配送食品的标识标签、储存、运输等符合要求。是 否有待完善其他事项43未制售禁止制售的高风险食品品种是 否有待完善44有无其它有碍食品安全的行为是 否有待完善自查结论（可另附页）备注：1、打“”为关键项；2、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化；3、整改情况要有人签名；4、自查单位根据实际可合理缺项;5、表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日自查人员签名： 日期： 年 月 日（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）