心血管内科介入管理制度1严格掌握心血管疾病介入诊疗适应症及禁忌症2 对每个介入诊疗的病人进行术前讨论及分析，提出最佳手术方案， 对可能发生的介入诊疗并发症与其他意外，做好应急预案3 每个介入诊疗的病人术前认真完成风险评估及安全核查工作4根据国家卫计委的要求，按介入人员的准入资格，分级开展介入诊 疗工作。5严格规范手术操作，术中加强监测6 术后加强监测，对可能发生的并发症及时发现，及时处理，加强护 理，知道康复运动7及时完成介入病人的资料登记及网报8术后定期随访一次性器材管理制度1、DSA 使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用 科室不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监 督管理部门颁发的 医疗器械生产企业许可证 、工业产品生产许可 证、医疗器械产品注册证 和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的 生产企业或取得 医疗器械经营企业许可证 的经营企业购进合格产 品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁 发的医疗器械产品注册证 。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及 货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产 品的检验合格证、 生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等， 进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标 识。4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时 间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产 /经营许 可证号，供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面 20CM，距墙 壁5CM，距天花板50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品 发放至使用科室。6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人 负责领取、验收、登记。7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取 样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购部门。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及 时报告当地药品监督管理部门并及时昭回， 不得自行作退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由当地卫 生行政部门指定的医疗废物处置单位进行无害化处理， 禁止重复使用 和回流市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、 管理 和回收处理的监督检查职责。消毒隔离制度1严格执行总则和手术室消毒隔离管理细则 。严格执行无菌 操作规程。2设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子， 洗手（按外科手术洗手规程） 。3凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使 用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处 理。4国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使 用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。（1）导管应编号，记录使用情况。（2）用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。（3）检查导管的长度，表面是否光滑，打折，用放大镜检查有 无裂痕，管腔有无阻塞。（4）用加酶剂浸泡，清洗，净化水高压冲洗，高压气枪干燥。（5）用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期 及失效期。（6）电极导管要检查测试导电性，并记录结果。（7）传染病人用过的导管不得重复使用。5每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保待室内清 洁干燥。6隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置， 使用，处理7每次操作后作好终末消毒处理。8常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月空 气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。9每月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材（熏蒸，浸 泡）。10保证新风机畅通。放射安全防护规章制度l、放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助 科主任做好 X 线辐射防护工作。2、放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作 中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。 科室定期组织 对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。3、放射诊断工作人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应 熟悉放射设备的主要结构和安全性能， 确保设备安全， 防止意外放射 事件的发生。4、放射科各 X 线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；放 射科诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯； 放射科诊疗 场所必须配备工作人员和受检者防护用品。5、在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X 线检查室设置告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行 X 线检查前， 应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后 8周至 15周的育龄妇女， 不得进行下腹部放射影像检查； 在放射检查中对邻近照射野的敏感器 官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入 治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。6、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入检 查室；确实因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品， 陪同人员应尽量远离 X 线球管。7、技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，减 少废片，避免重复照射。有条件的单位尽可能采用数字化 X 线检查， 减少辐射。8、放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防 护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培 训档案。9. 放射工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。设备使用制度（ 1） X 线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员 操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法， 严格遵守操作常规， 避免因不当使用而引起的机器故障。（ 2） CT，MRI 工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI上岗合格证”。（3） 机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基 本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及 控制台的清洁工作， 检查机房内配备的辅助用品及防护用品等， 做好 检查前的各项准备工作。（ 4） 按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位， 设置合理的检查条件和参数， 以保证得到符合诊断要求的影像检查资 料。（5）设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发 现有异常的声音， 气味和任何故障应立即停止使用， 通知维修人员到 场检查。（6）其他科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约， 由放射科工作人员知道使用， 使用完毕应经放射科人员进行验收后方 可离开机房。（7）每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的 使用记录。（8）工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。设备维修保养制度（1） 放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人 员负责。（ 2） 放射科的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。（ 3） 定期进行机器的检查，保养和清洁工作。（ 4） 设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能 排除故障。不能修复时，立即与设备科（处）和设备供应公司维修人 员联系，并即使向科主任汇报和说明情况。（5） 督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。（6） 每周巡视所有设备运行情况医疗废物管理制度1、医疗废物的分类：医疗废物包括感染性废物、病理性废物、损伤 性废物、药物性、化学性废物等。2、医院废物的收集1）医疗废物先由产生科室分类收集，再由后勤处专人每日上、下午 各收集 1 次。2）感染性、病理性、损伤性、药物性等废物不能混合收集。少量的 药物性废物可以混入感染性废物。3）感染性、病理性、损伤性、药物性（不包括细胞遗传毒性）废物 分别装入黄色废物袋内； SARS 等隔离的传染病病人或疑似传染病病 人产生的医疗废物使用双层黄色废物袋，注明“高度感染性废物” 并及时密封。4）废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废 物袋内。5）损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。6）盛装的医疗废物达到包装袋 3/4 时，将包装的袋口封严密，外贴 医疗废物专用标签，并注明产生科室、日期和废物类型。7）使用后的一次性注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌 医疗用品管理制度”执行。8）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物， 按照国家规定严格消毒， 达到国家规定的排放标准后方可排入污水处 理系统。3、医疗废物的运送1）医疗废物的运送由后勤处指定专人负责。2）运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运送至 医院内医疗废物暂时贮存点。3）运送人员在运送前， 先检查包装物的标签及封口等是否符合要求， 不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存点。 禁止在运送过程中丢弃医疗 废物。4）运送工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用 1000mg /L 有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。4、医疗废物贮存与处置1）医疗废物由后勤处专人负责保管；转交市定点医疗废物处置中心 焚烧处理。2）医疗废物必须存放在专用贮存房内；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的 安全措施；并设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的 警示标识。贮存的时间不得超过 2 天。3）严格实行医疗废物转移联单制度。 医疗废物转移联单由台州市 医疗废物处置中心和我院医疗废物专职人员交接时共同填写， 资料保 存 5 年。4）医疗废物转运出去后，及时对贮存点、设施进行消毒、清洁处理， 即每日废物转运后用含 1000mg/L 有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后 清扫冲洗。5）放射性废物按时间顺序有规律地集中存入废源室 10个半衰期后， 方可按本规定处置。5、人员培训和职业安全防护1 ）医疗废物收集、运送、处理工作人员和管理人员，要进行相关法 律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。2）医疗废物收集、运送、处理工作人员要加强自身防护，工作时应 戴防护手套、口罩、穿工作衣裤等防护用品。遇 SARS 时，按 SARS 相关要求执行。3）运送人员每年体检 1 次。介入诊疗护理工作制度1. 在科主任和护士长的领导下进行工作。2. 进入导管室的工作人员必须遵守导管室各项规章制度。按规定更 换导管室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，非工作人员不得入内。3. 严格执行无菌操作规程，保持导管室安静，做好导管室的清洁、消 毒、隔离工作，和院感管理工作，每月进行空气培养一次并有记录。4. 配合专业医师进行各种介入诊疗手术和急、重、危病人的抢救，准 确、及时传递术中所需药品、 器材。做好介入诊疗病人的术前、 术中、 术后护理。5各种药品、医疗器械、物品标签清晰、定点、定位、分类放置、 专人保管、及时出入库和整理补充，保持清洁有序，用后放回原处， 定期检修保养并记录。6. 医疗废弃物按要求做毁形处理后分类密封包装，由专门机构统一回 收焚烧处理。7. 导管室物品一般不外借，特殊情况经科主任同意，办理借用手续， 并及时索回。导管室护士职责1 、在护理部主任（门诊护士长）和科主任领导下工作。负责日常 导管室内管理。2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。准确 及时完成各项护理工作。严格执行 “三查七对 ”制度，严防差错、事故 的发生。3、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术 名称、各种药物试验结果、 皮肤准备情况。重危病人和特殊治疗经测 心率、呼吸、血压和心电监护。4、术前引导病人卧于检查床，术