循环系统高血压概述：血压增高（140 and/or 90mmHg）的临床综合征，可导致靶器官（心、脑、肾）和视网膜损害。病因：原发（95%）复杂，遗传+环境；继发（5%）独立明确的某种疾病机制： 1）交感亢进：导致心率、心排量2）RAAS：AT II3）钠潴留4）内皮异常5）胰岛素抵抗（IR）6）其他：肥胖、烟酒病理： 1）心：高压左室肥厚心衰、缺血、猝死、室性失常2） 脑：高压脑血管病中风3） 肾：长期高压肾硬化、肾衰4） 视网膜：严重时乳头水肿临床： 1）早期无症状，血压波动性2） 头痛：枕部搏动性为主3） 其他：心悸、嗜睡等4） 长期：心、脑、肾并发症（见上）体征：主动脉瓣区S2亢进金属样，收缩期吹风样或早期喀喇音检查：血（生化，尤肌酐）、尿（白蛋白）、ECG、眼底检查、动态血压监测（ABPM）诊断：至少两次，理想120/80，130/85正常高值140/90轻度160/100中度180/110重度，单纯收缩期（140+/90-）鉴别：肾实质病变（最常继发高血压）、肾动脉狭窄、大动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、皮质醇增多症1级2级3级I0危险因素低中高II12危险因素中中极高III3危险因素or 靶器官损害TOD or糖尿病高高极高IV相关临床症状ACC极高极高极高治疗原则：降压至少140/90，高危则尽量130/80；预后良好生活习惯危险分层（见表）1）低危：观察数月可药物治疗2）中危：观察数周药物治疗3）高危&极高危：立即药物治疗危险因素:血压、血脂、性别、家族史、腰围、体重、缺乏运动、吸烟、C反应蛋白等非药物治疗：减肥、饮食（限Na，补K，补Ca，高纤低脂），适度饮酒和运动药物治疗：剂量递增，合理联用（见图）1） 利尿剂：利尿降压，平缓持久，如噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂2） 阻：降低心排量，如XX洛尔3） CCB：降低收缩力，如XX地平、维拉帕米4） ACEI：抑制ACE，减少AT，如XX普利5） ARB：XX沙坦6） 阻：不独用,如哌唑嗪导致体位性低血压高血压危象：包括急症（180/120，靶器官衰竭）和亚急症（不伴靶器官衰竭）临床常用静注硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等1） 脑出血：严密监测下降压，避免加重脑缺血水肿2） 脑梗死：不处理3） 急性冠脉综合征：降压至疼痛消失，尤舒张压4） 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油循环系统心衰心衰（HF）：心脏器质性或功能性病变导致心功能不全的临床综合征，又称充血性心衰(CHF)心功能不全：包括有症状（即HF）和无症状病因：1）基本病因：原发心肌损害最常见冠心病心肌缺血梗死 负荷过重循环高压&瓣膜异常，瓣狭后负荷，瓣闭前负荷 2）诱因：感染老幼常见呼吸道感染 心律失常房颤、室速等 过度劳累 摄钠过多 治疗不当病理：1）代偿机制：Frank-Starling机制：前负荷回心血量心室扩张&排量 心肌肥厚 神经-体液代偿：交感-肾上腺激活，RAAS激活，细胞因子水平变化 2）心肌损害和心室重构分型：急慢性；左右全（左最多）；收缩舒张期；高低排量慢性心衰临床：1） 左心衰：肺淤血劳作端坐夜间阵发呼吸困难；心排量体力下降、心动过速体征：湿罗音；左室大、心尖舒张早期奔马律2） 右心衰：体静脉淤血各器官功能异常体征：肝颈返流征；右室大、三尖瓣收缩期杂音；其他：如胸水腹水3） 全心衰NYHA心功能分级：I（体力活不受限）II（体力活轻度受限）III（体力活明显受限）IV（无法体力活）治疗原则：多休息少摄钠，病因治疗，合理用药（利尿剂、ACEI、ARB、正性肌力药物）1） 病因治疗：查明病因，消除诱因2） 一般治疗：生活方式3） 药物治疗：ACEI、ARB、利尿剂、阻、正性肌力药物、醛固酮拮抗剂4） 其他治疗：起搏器、手术NYHA分期Class I（BenefitRisk）Class IIa（BenefitRisk）Class IIb（BenefitRisk）Class III（BenefitRisk）Stage A（高危人群）控制高血压血脂、糖尿病、动脉粥化，戒烟酒毒ACEI（耐受者ARB）糖尿病、动脉粥化、高血压Stage B（器质性病变）阻、ACEI（耐受者ARB）ACEI、ARB对于高血压地高辛、营养素、CCBStage C（B+心衰史）利尿剂、阻、ACEI（耐受者ARB）醛固酮拮抗剂（短期&监测血钾）洋地黄激素、营养素、CCB、长期正性肌力药物、联用ACEIARB醛固酮拮抗剂Stage D（终末期）个体化治疗、严格控制潴留、临终关怀持续静注正性肌力药物（非洋地黄类）舒张性心衰：侧重病因治疗；常规用药（阻、ACEI、CCB）；肺淤血者利尿剂；无收缩功能障碍禁用正性肌力药物难治性心衰：积极寻找病因；联合用药（利尿剂+血管扩张剂+正性肌力药物）；血液超滤；心脏移植急性心衰典型表现突发重度呼吸困难，粉色泡沫痰，湿罗音+哮鸣音，舒张早期奔马律伴发症状：1）高血压2）肺水肿：多左衰引起，突发重度呼吸困难，端坐呼吸3）心源性休克：意识异常，血压下降，四肢湿冷，发绀少尿4）高心排量：四肢温暖，心率快5）右心衰：低心排量综合征、颈静脉高压抢救措施：1） 坐位，双腿下垂2） 吸氧，气道通畅3） 吗啡，降低负荷4） 快速利尿，如呋塞米5） 血管扩张，如硝普钠6） 强心苷7） 氨茶碱循环系统感染性心内膜炎概述：心内膜、瓣膜的微生物感染，并伴赘生物形成。分自体瓣膜IE人工瓣膜IE，也分急性亚急性病因：1）微生物：自体急性以金葡为主，亚急性以草链为主； 人工早期葡球菌为主，晚期链球菌为主 静脉药瘾以金葡为主； 2）基础病变：多伴器质性心脏病（主瓣、二瓣为主）机制：NBTE（血流冲击等内膜损伤血凝高凝）侵入纤维蛋白、血小板聚集形成感染灶重复赘生物病理：1）赘生物：可破坏穿孔、腱索断裂、心肌脓肿等 2）栓塞：碎片血行播种，引起栓塞 3）免疫系统：肾为主，抗原抗体复合物沉积临床：1）全身性感染：主要表现为发热，AIE往往伴中毒症状，赘生物脱落或引起肺部感染 2）心脏受累：杂音形成或改变 3）血管损害：全身栓塞（脑、脾为主）；皮肤瘀斑 4）免疫反应：长期所致，可致脾亢 5）其他：肾功能不全检查：1）超声心动图：最基本、不可或缺，分TTE（经胸，首选）和TEE（经食管，准确） 2）血培养：最重要，需多次阳性 3）病理切片：金标准诊断：病理指标：发现微生物具有活动性 Duke标准：病理2+（主要2 or主要+次要2 or次要5） 右心IE另有指标，多见于静脉药瘾者 经过抗生素治疗，4d内恢复者，基本排除IE治疗：1）抗生素：应用原则：早、足、久；杀菌而非抑菌；注意剂量；联合用药 治疗方法：链球菌青霉素G+万古霉素or庆大霉素 肠球菌庆大霉素+万古霉素or氨苄西林or青霉素G 葡球菌苯唑西林or头孢唑林or万古霉素；人工瓣膜可联用苯唑西林+利福平+庆大霉素 2）手术适应征：瓣膜破损导致血流异常；抗生素低效（高耐药如金葡）；瓣周脓肿；人工瓣膜；高危赘生物 3）并发症：心衰、肾衰、栓塞、细菌性动脉瘤循环系统心瓣膜病心瓣膜病（VHD）：概述：炎症、变性、退化、坏死、创伤等各种原因引起的瓣膜异常（二主其他），导致狭窄、关闭不全所致的心脏病二狭二闭主狭主闭病因风湿病为主，男:女=1:2风湿性损害为主风心、退化、先天畸形IE、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂主动脉瓣疾病主动脉根部扩张病生正常46cm重1中1.5轻2cm二狭左房压肺静脉压呼吸困难、肺淤血肺动脉压右室扩张、右心衰三闭、肺闭等急性反流左心容量负荷肺淤血水肿肺动脉压右心衰慢性代偿离心肥大左心衰肺淤血肺动脉压右心衰正常34cm，25%时异常主狭左室压向心肥厚左房压肺静动脉压等左心功能不全严重主狭心肌缺血急性反流左心容量负荷肺淤血水肿慢性失代偿左心衰冠脉缺血心肌缺血症状+体征1） 呼吸困难2） 咯血3） 咳嗽4） 声嘶：压迫左喉返急性：首先呼吸困难，继而左心衰、肺水肿、心休克慢性：首先乏力，继而肺淤血，晚期右心衰1） 呼吸困难2） 心绞痛3） 易昏厥急性：重者左心衰、低压慢性：运动型不适，晚期左心衰，常体位性头晕1） 视：二尖瓣面容（双颧发绀）2） 触：心尖区舒张期震颤3） 叩：右室大4） 听：心尖（S1、低调隆隆音、开瓣音）肺瓣（P2）递减GS音：舒张早期高调叹气音三尖（或吹风样）急性：心尖高动力搏动，S3、S4或闻；隆隆音肺瓣（P2）慢性：心尖抬举性搏动，S1，S2提前1） 心音：S2甚至逆分裂，S4明显，或有主瓣喷射音2） 收缩期喷射性杂音：先增后减，粗糙吹风样，可传导，常震颤3） 其他：如细迟脉急性：S1，S2肺瓣成分，S3常见，短暂低调AF音慢性：心尖高动力搏动，左下移位S1，S2主瓣成分，S3常见AF音：舒张中晚期隆隆音周围血管征：如水冲脉、点头征伴反流：心尖全收缩期吹风样伴脱垂：收缩中期喀喇音伴腱索断裂：海鸥鸣或乐音X线左房右室大，梨形心左房轻度大，明显肺淤血左房左室大，肺淤血左室向左下扩大，晚期可肺淤血大小正常，肺淤血水肿左房左室大，升主动脉扩张明显，肺淤血ECGP增宽，QRS显示电轴右偏，常伴房颤窦性过速左房大，常房颤左室肥厚，左房大，常传导阻滞、心律失常窦性过速左室肥厚心超城墙样改变彩超测反流彩超测反流彩超测反流彩超测反流其他心导管：测二狭程度左室造影左室造影心导管：测主狭程度心导管心导管诊断心尖低调隆隆音+左房大常有风湿热突发呼吸困难+心尖收缩期杂音心尖典型杂音+左房左室大典型主狭杂音典型主闭杂音+周围血管征超声心动图确诊鉴别严重主闭、左房粘液瘤三闭、室间隔缺损其它左室流出道梗阻疾病肺动脉高压扩张关闭不全治疗1） 一般治疗2） 内科：长期青霉素防IE；洋地黄治心衰；华法林抗凝3） 外科：首选PBMV：适应征：中度以上或合并二闭+瓣叶尚佳+无左房血栓+无风湿活动；闭式分离术；直视分离术；人工瓣膜1） 内科：术前准备，监测下静注硝普钠2） 外科：根本措施，因人而异1） 内科：预防IE、抗风湿处理并发症2） 外科：不可逆左室功能不全前进行，修复or置换1） 内科：预防IE、抗风湿处理并发症定