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麻疹个案调查报告篇一:麻疹个案调查表 麻疹疑似病例个案调查表 湖南省:市:县 乡(镇) 村 省、地、县国标码 一. 病例调查情况: 1. 报告日期:年 月 日 2. 调查日期: 年月 日 3. 病例姓名: 联系人姓名: 4. 性别: 1. 男2.女 9.不详 5. 居住地址:6. 是否流动人口: 1.是2.否9.不详如果是,则来自哪个省:7. 出生日期: 年月日(或年龄: 岁或 月龄) 8. 出疹: 出疹日期 年 月 日 9. 发热: 发热日期 年 月日 10. 咳嗽:1.是 2. 否 9.不详 11. 卡他症状: 1. 是 2.否 9.不详 12. 结膜炎: 1. 是 2.否 9.不详 13. 是否死亡: 1. 否 2. 是 9.不详 14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是2.否9.不知道是否接种过 如果接种过,则: a.免疫史来源:1.接种证2.接种卡3. 家长回忆 9.其他 b.接种剂次: 1. 1剂 2. 2剂 3. 2剂以上 9.不详 c.最后一剂接种时间 年日 15. 是否暴发: 1. 是 2. 否 9.不详 16. 是否采集标本:1. 是(填写实验室检测部分)2. 否(到第20项) 二. 实验室检测: 17采集血清标本:1. 是 2. 否 (到第19项) a. 实验室级别:1. 省级 2. 地市级 b. 采集日期: 年 月 日 c. 收到标本日期: 年 月日 d. 标本状况: 1. 合格2. 不合格 9.不详 e. 实验室结果: 麻疹IgM1. 阳性2. 阴性 3.待定 风疹IgM1. 阳性2. 阴性 3.待定 f. 麻疹实验室报告结果日期: 年 月 日 g. 风疹实验室报告结果日期: 年 月 日 h. 是否送上级实验室检验: 1. 是 2. 否 如果是,哪级实验室:1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室 上级实验室结果: 麻疹IgM1. 阳性2. 阴性3.待定 风疹IgM1. 阳性2. 阴性3.待定 18. 采集第2份血清标本: 1. 是 2. 否(到第19项) a实验室级别: 1. 省级2. 地市级 b采集日期: 年 月 日 c收到标本日期: 年 月 日 d标本状况: 1. 合格2. 不合格 9.不详 e实验室结果: 麻疹IgM1. 阳性2. 阴性 3.待定 风疹IgM1. 阳性2. 阴性 3.待定 f. 麻疹实验室报告结果日期: 年 月 日 g. 风疹实验室报告结果日期: 年 月 日 h. 是否送上级实验室检验:1. 是 2. 否 如果是,哪级实验室: 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室上级实验室结果: 麻疹IgM1. 阳性2. 阴性3.待定 风疹IgM1. 阳性2. 阴性3.待定 19. 采集病毒分离标本: 1.是 2.否(跳到第20项) A实验室级别: 1. 省级 2. 国家级 B标本类型: 1. 血2. 尿 3.鼻咽拭子4. 其他 C采集日期: 年 月 日 D收到标本日期: 年 月 日 E标本状况: 1. 合格2. 不合格9.不详 F病毒分离方法:1. B 95 A 2. Vero细胞3. 其他 g细胞融合病变:1. 阳性2. 阴性 h实验室报告结果日期: 年 月 日 i是否送上级实验室检验: 1. 是 2. 否 如果是,哪级实验室:1. 国家级 2.其他实验室 麻疹病毒鉴定 : 1. 阳性2. 阴性 3.待定 基因型鉴定结果: 1. H1 2. A 3.其他 三分类: 20. 病例分类结果:1. 确诊病例 2. 排除 3. 待定 4. 临床诊断 9. 不详 如果是确诊病例,依据:1. 实验室确诊 2. 流行病学联系(临床确诊) 如果是排除病例,依据:1. 风疹2. 其他 3. 不详 病例调查员:标本采集员:实验室结果报告员: 篇二:麻疹监测病例流行病个案调查表 附件2 麻疹监测病例流行病学个案调查表 第一部分 流行病学个案调查(现场调查用) 一、传染病报告卡信息 传染病报告卡卡片编号: 患者姓名*: (患儿家长姓名: ) 身份证号: 性别*: 出生日期*: 年月日(公历) a. 年龄*: ,可填写实足年龄) 患者工作单位: 联系电话: 病人现住址属于* 病人现住址*: 省 地(市) 县(区 ) 乡(镇、街道) 村(居委) 患者职业* (大中小学 病例分类 发病日期*:20 年 月 日 诊断日期*: 20 年 月 日 时 死亡日期 :20 年 月 日 疾病名称:法定传染病: 填卡医生: 报告单位: 备注: 二、流行病学调查信息 报告日期*:20 年 月 日 调查日期*:20 年 月 日 病例户籍* _ 户籍地址(大陆户籍填写)*:省 地(市) 县(区) 乡(镇、街道) 户籍地相对现住址 如非本县区,发病时在现住址居住时间*日日日-3月(不含)3月 (注:如为外籍或港澳台病例,则选择在中国大陆居住时间) 是否在集体单位(学校、幼儿园、工厂等)* 如是,所在集体单位具体名称: 是否发热*: 如是,则发热日期为*:20 年 月 日 是否出疹*:如是,则出疹日期为*:20 年月 日其他临床症状*: 咳嗽卡他性鼻炎 结膜炎口腔黏膜斑 淋巴节肿大关节炎/关节疼痛 是否有其他并发症*: 具体为 a.含麻疹成分疫苗剂次数剂剂剂3剂i 如接种过,第1剂接种日期:_年_月_日 第2剂接种日期:_年_月_日 最后一剂接种日期:_年_月_日 含麻疹/风疹成分疫苗接种史(须详细填写) Iiiii如为月龄应已接种2剂),其主要原因是_ b.含风疹成分疫苗剂次数剂剂剂3剂 i 如接种过,第1剂接种日期:_年_月_日 第2剂接种日期:_年_月_日 ii 是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联 若是,发病时怀孕周数: 是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例 如是,是否为一起新的暴发 暴发编码 可能的感染地* 如为中国大陆,具体为: 省地(市)县(区) 详细感染地来源(尽可能具体到地区及单位) 详述判断依据(尤其阐明出疹前721日详细活动情况): 个案调查备注: 三、标本采集情况 是否采集第一份血标本*:采集日期:20_年_月_日 是否采集第二份血标本*:采集日期:20_年_月_日 是否采集病原学检测标本*: 如是,标本类型:a.采集日期:20 年 月 日 b.采集日期:20 年 月 日 采集其他标本:_ 采集日期:20 年 月 日 个案流行病学调查单位: 调查人员:
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