附件3护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 200X 年 X 月 X 日1申请人情况近期彩照姓 名李五性 别女民 族汉出生日期19XX 年 XX 月 XX 日国 籍中国身份证号3502XXXXXXXXXXXXXX毕业学校福建省XX卫生学校所学专业护理学 制3学 历中专学 位无健康状况良好毕业时间 200X 年 X 月 X日护士执业证书编号3502XXXXXXXX专业学习经历2000-2003 福建省XX卫生学校2申请人原工作单位情况原工作单位名称厦门XX医院单位行政区划福建省(自治区/直辖市) XX 地区(市) XX 县（区）邮政编码36XXXX工作科室病房技术职称护士(护师)工作类别临床护理等职务护士长等工作时间200X年 X 月 X 日 至 200X 年 X 月 X 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称厦门XX医院单位行政区划福建省(自治区/直辖市) XX 地区(市) XX 县（区）邮政编码36XXXX拟工作科室病房技术职称护士(护师)拟工作类别临床护理等职务护士长等4申请人签名 李五 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意(打勾) 不同意 单位法定代表（授权者）签字 张三 单位盖章 填写日期 200X 年 X 月 X 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意(打勾) 不同意 单位法定代表（授权者）签字 李四 单位盖章 填写日期 200X 年 X 月 X 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日13