关于解决两不愁三保障突出问题入户调研问卷关于解决“两不愁、三保障”突出问题入户调研问卷一、“两不愁”方面1、家里吃的粮食够吗？够；不够。如“不够”，原因是。2、家人有无换洗衣服？有；无。如“无”，原因是。二、安全饮水保障方面1、农村自来水是否实现:是否；2、水质是否达标是否；3、水量是否达标是否；4、方便程度是否达标是否；5、是否存在经常断水是否；如果存在断水，断水时间最长达到多少天？三、养老方面1、您家中人员的年龄段：A1659周岁人B60周岁以上人2、您家中人员有无工作或收入来源：（）A有B没有3、您的家庭成员（16周岁以上、未参加其他养老保险的）是否都已参加城乡居民养老保险：（）A是B否4、您的家庭成员（60周岁以上已参保）是否按月领取养老金：（）A是B否5、您是否了解建档立卡贫困人员参加城乡居民养老保险的相关政策：（）A了解B不太了解四、就业方面1、家中适龄劳动力是否进行就业技术培训？A已培训B未培训2、家中适龄劳动力进行就业技术培训合格后是否领取培训补贴？A已领取B未领取3、家中适龄劳动力是否实现就业？（实现就业人员可多选）A未就业B劳务协作对外输出就业C就地就近就业D居家灵活就业E自主创业就业F中介组织介绍就业G公益性岗位安置就业五、住房保障方面1、房屋是否安全是否；2、是否进行安全鉴定并出具鉴定报告是否；3、是否享受危房改造是否；4、改造方式维修新建，改造年份补助资金5、改造后房屋是否有质量问题是否；六、医疗保障方面1、家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险？是否2、参保缴费时，是否享受到民政部门每人30元的城乡居民医疗保险参保补助？是否3、今年是否有家庭成员因病在医院住院？是否4、在县内住院，出院结算是否享受到“一站式结算”（即出院时是否直接在医院结算窗口结算住院费用，不用再去医保中心报销）？是否5、是否享受“家庭医生签约”服务A、是；B、否。6、家中是否有人患21种大病？A、是；B、否。是病，是否得到救治保障A、是；B、否。7、是否有家庭成员患有慢性病？是否8、患的什么病？9、是否申报了门诊慢性病治疗卡？是否10、取得门诊慢性病资格后，是否定期在定点医院、药店拿药？是否11、在定点医院、药店购药时是否享受农村贫困人口门诊慢性病待遇？是否七、教育保障方面1、您家中几个孩子？个，年龄段是。2、您家的孩子在上学吗？A、在上学；B、没有上学。3、您家的孩子在什么学段上学？A、学前教育；B、义务教育；C、普通高中；D、中等职业教育；E、高等教育。4、您家的学生2019年享受到教育扶持政策情况。4.1学前教育：您的孩子是否享受到学前教育保教费或生活费资助A、是；B、否。如享受到学前教育资助，金额为元。4.2义务教育：您的孩子是否享受免费午餐（国家营养改善计划）？A、是；B、否。如没有享受免费午餐（国家营养改善计划），是否享受每年800元的营养改善补贴（省定营养改善计划）A、是；B、否。您的孩子是否住校？A、住校；B、不住校。如住校，是否享受小学1000元/年，初中1250元/年寄宿生生活补贴A、是；B、否。4.3普通高中：您的孩子是否享受助学金A、是；B、否。如享受，金额为元。（建档立卡学生不低于2000元/年）。您的孩子是否享受国家免学费A、是；B、否。4.4中等职业教育：您的孩子是否享受助学金A、是；B、否。如享受，金额为元。（建档立卡学生平均2000元/年）。您的孩子是否享受国家免学费A、是；B、否。4.5中职中专生、高职高专生您的学生是否享受按3000元/生/年发放的“雨露计划”助学补助A、是；B、否。（建档立卡学生3000元/年）。4.6全日制高等教育您的学生如果有在读专科、本科、研究生或博士生，是否享受到以下补助政策A、是；B、否。（建档立卡专科学生4000元/生/年，本科学生4000元/生/年；硕士研究生6000元/生/年；博士研究生13000元/生/年）八、民政救助方面1、是否符合低保条件是;否2、是否纳入低保是;否2纳入人。3、残疾情况重度残疾人非重度残疾人非残疾人5、是否享受残疾人两项补贴护理补贴生活补贴无5、是否符合特困条件是;否6、是否纳入特困是;否7、供养形式集中供养分散供养8、分散供养是否有集中供养意愿是;否九、电力扶贫方面1、您家是否已经通电：（）A是B否2、您是否享受到五保户、低保户每月每户减免10度电费（一度电0.56元）的政策。A是B否3、您们村是否已经通动力电：（）A是B否4、是否能保证家用电器正常使用：（）A是B否5、是否存在经常停电是否；如果存在停电，停电时间最长达到多少天？十、扶贫助残方面（一）残疾人证办理情况1.是建档立卡贫困户吗？是否2.家中是否有残疾人？是否3.家中残疾人是否办理残疾人证？是否4.未办理残疾人证原因：（二）贫困重度残疾人家庭无障碍改造情况（二级及以上）1.本人是建档立卡残疾人吗？是否2.残疾级别及类型：3.是否进行改造？是否4.改造哪方面内容：改善类辅具类（三）残疾人精准康复情况1.本人是建档立卡残疾人吗？是否2.是否有残疾人精准康复服务手册？是否3.是否需要康复服务？是否4.是否得到康复服务？是否5.接受康复服务项目:6.家中是否有残疾儿童？是否7.残疾儿童的残疾类别是：8.是否愿意到残疾儿童康复机构接受康复训练？是否9.是否在残疾儿童康复机构接受过康复训练？是否（四）残疾人辅具1.本人是建档立卡残疾人吗？是否2.是否对辅助器具有需求？是否若是，需求什么辅助器具：3.是否领到或适配了辅助器具？是否十一、能人带动方面1、每个未脱贫户都要有“能人”带动，你是否有“能人”带动？。有；没有。2、“能人”有没有和你签订了带贫协议？。有；没有。签订的协议从年年。十二、金融扶贫方面1、如是建档立卡贫困户，是否进行信用等级评定是否2、是否了解金融扶贫政策是否4、是否符合扶贫小额信贷发放条件是否5、如符合扶贫小额信贷发放条件、是否有贷款意愿是否6、如符合扶贫小额信贷发放条件、有贷款意愿的建档立卡贫困户是否申请了小额信贷是否7、如符合条件并申请小额信贷，贷款是否发放到位是否8、贷了多少钱？元；贷款年限年；贷款时间。银行有没有要求抵押和担保？有；没有。9、贷款方式是：。户贷户用；企贷企用。如选，贷款做了什么？。贷款利息（率）是多少？。政府怎么补贴利息的？。如选，贷款给哪家企业用了？。你家得到了什么收益？。今年有没有兑现？有；没有。如没有兑现，原因是什么？。10、发放贷款或分红收益时当地有没有进行公示公告？。有；没有。