体温目标管理1 目标体温管理概述目标体温管理（Target Temperature Management）又被称之为治疗性低温1。指的是通过外界手段如药物或者其他物理方式使得保持患者体温处于较低的状态来降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积，可以使患者的身体处于最有利于康复的状态，并且将所有的损害降到合理范围内2。低温状态被分为四个等级：轻度低温指3335摄氏度，中度低温指2832摄氏度，深度低温指1727摄氏度，超深低温指16摄氏度以下。国际复苏联络委员会（International Liaison Committee On Resuscitation）推荐临床低温治疗，中心体温维持在3234摄氏度3。随着目标体温管理方法在临床实验中的效果不断被证实，此方法已经被大量的应用与临床治疗过程中，并且随着研究的不断深入，医护人员研究出了不同的降温方法以及有效控制并发症的方法，保证重型颅损伤的患者明显的治疗效果以及较好的预后。2 目标体温管理的意义目标体温管理经过了近一个世纪的研究，已经非常成熟，可以被临床大量推广使用。然后，最早是由美国的Fay与1941年应用于临床上的，但是由于当时的研究不够深入，技术不够先进，发现体温目标管理对于患者损伤的康复效果并不是特别明显，所以该研究一度处于被废弃的状态。经历了大概50年的发展，才被其他医学专家再度研究，1991年江基尧首次证实了3034摄氏度的低温对于颅脑伤害有着显著的保护作用。使颅脑伤动物的死亡率从37.5%降低到了9.1%4。于1993年美国的Mariou 和Clifton通过体温目标管理的方式治疗重型颅脑损伤，发现患者的颅内压、脑氧代谢比较正常。之后，德国的Metz于1996年通过10例特重型颅脑损伤患者的实验发现，通过体温目标管理可以大大增加患者的生存几率，对于患者的康复也有明显的效果。于是，体温目标管理再次成为研究热点。目标体温管理的好处主要体现在六个方面：第一，可以降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积；第二，保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；第三，可以抑制有毒有害物质的释放，减少有毒有害物质对于身体的影响尤其是对脑组织的损害；第四，可以有效抑制氧自由基的产生；第五，可以增加内皮激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复；第六，可以减少钙的流失，调节钙蛋白激酶的活性5。从临床的实际经验发现，伴有颅脑损伤的患者，治疗时候越早介入体温目标管理对于患者的康复几率越大，而且起到的保护作用也会更明显6。最晚的介入时间要在24小时之内，要保持中心体温在812小时之内降低到3335摄氏度，并且要维持1-2天为最佳。3 体温目标管理在临床中应用 在临床中，经常使用阶梯式降温法、选择性头部降温法、冰袋降温法、医用冰毯降温法、冷水浸泡或淋浴法、静脉输注低温液体法、体外血液冷却法以及血液过滤等方法。但是每种方法的操作性与后期的效果不一样，某些方法的操作简单但是效果不明显，有些方法操作复杂但是对于患者康复的作用明显。 按照降温方式分，可以将降温方法分为物理降温法与化学降温法。物理降温法包括冰袋降温法、医用冰毯降温法、冷水浸泡或者淋浴法；化学降温法有经脉输注低温液体法、体外血液冷却法、血管内冷却装置法、血液过滤。 在临床手术过程中，最常用的一种降温方法是阶梯式降温法即在重型颅损伤手术中，开瓣时用4摄氏度的生理盐水持续冲洗暴露的硬脑膜，使脑温降低到2830摄氏度后进行手术，然后用10摄氏度的冷盐水冲洗脑表面至手术结束。开始使用阶梯式降温法的时间是患者自主循环恢复后仍然昏迷的情况，应该立即使用阶梯降温法进行治疗。该降温方法要将稳定保持在3234摄氏度达1224小时。如果患者颅内压高升不降，要持续降温35天，直到颅内压回复正常。降温的速率要保持在每1个小时1摄氏度为宜。太快降温会引发患者很多并发症，以不低于32摄氏度为宜。降温的主要措施有使用冰袋、冰帽、用冷水进行冷敷，或者将患者的体表黏附装有循环冰水的垫子进行降温。但是如果患者出现深度昏迷，要紧急使用人工体外循环降温，因为这样降温速度最快，而且易操作。这样做的方法是可以逐步降低温度，避免快速降温带来的一些列并发症。当患者颅内压正常之后，开始给患者升温，保持每4个小时升高一度，一直升到37度为宜。这样做的好处有：可以减少因为损伤早晨的出血，而且临床操作较方便；可以避免血管快速收缩，减少脑梗塞的发生；也可以减少由于温度太低引起的脑积水血管痉挛等症状。所以该方法在临床使用较为广泛。冰袋降温法是极易操作的一种办法，成本低，容易实现，但是由于该方法降温的速度比较慢，患者体温状态不稳定，一般作为其他方法的辅助方法配合使用；医用冰毯降温法是临床使用最频繁的一种降温方法。通过冰毯降温可以使得患者在4-12小时之内达到体温目标管理的目标温度，降温效果非常明显，而且温度调整实施相对比较容易、方便。此方法在重型颅脑损伤患者的治疗过程中被大量使用，效果非常明显；冷水浸泡或者淋浴的方法，使用的范围主要是条件简陋的偏远地区或者野外的急救过程中。此方法可以迅速降低患者的体表温度，达到相对明显的效果，在条件便宜或者野外条件下可以使用，用来保持患者的正常生命体征，等待急救措施的到达。 静脉输注低温液体法一般指的是向患者体内注入4摄氏度左右的盐水30分钟，使得中心体的温度平均下降2.5摄氏度左右。该方法大量应用于中枢性高热和超高热患者的快速降温过程中，也经常用于在急救过程中或者患者被送到医院的过程中。对于患者来讲，可以保护患者的神经系统；体外血液冷却法的使用较为稀少，由于该方法降温速度非常快，主要用于患者心脏骤停的前提下，对患者进行重要的急救。但是由于该方法的降温速度太快，会使得患者出现心律失常等等，所以在临床中的使用并不广泛；血管内冷却装置法的使用，会有道患者平均的核心体温下降4摄氏度左右，主要用于保护缺血心肌的症状。是比较安全、有效的办法；血液过滤法可以有效的改善预后。该方法可以迅速的降低患者的体温，调整亚低温治疗的时间长短，能够在过滤的过程中清除大量的炎性递质，还可以根据患者电解质的含量情况进行患者酸碱平衡的调整，可以改善患者的肺功能情况。4 提问目标管理临床应用的注意事项 体温目标管理并不适用于所有人群，对于3岁以下的儿童，70岁以上的老人，临床禁止使用，对于有严重心肺疾病或者携带心脏起搏器的病人临床禁止使用，对于在妊娠期间的妇女以及伴有失血性休克、精神病的患者临床强烈禁止使用。体温目标管理在临床的应用中应该注意以下指标的控制，如血压、电解质及体液平衡、体温、凝血功能、血糖以及血象胸片。体温的检测是体温目标管理的基础，在低温治疗的过程当中，正确、稳定的核心温度监测至关重要，要严格控制好温度的波动范围，反之过低温的发生或者温度降不下来的风险。由于对患者进行了低温的保护处理，患者的血流速度减慢，使得血小板的黏附力增加，加大了血小板黏附成团的风险，伴随着血小板大量流入脾、肝脏等等，使得血小板的数量减少；随着低温的刺激作用，降低了凝血因子的酶活性，血小板的凝血功能减弱。血小板数量减少、黏附力增加、凝血功能减弱、患者颅内损伤大量血流出，导致了患者可能凝血功能障碍的发生。以上症状的发生，极易导致患者大量失血。对于电解质及体液平衡的检测也至关重要，由于患者大量失血，凝血功能减弱，会使得患者的体液缺失。伴随着低温条件下下丘脑释放的抗利尿激素减少，肾小管的吸收功能下将，会导致患者小便失禁，导致电解质大量流失。钠、钾、钙、镁的大量流失，使得患者体内的电解质紊乱。钠、钾的流失，导致患者的心跳加速，大量出虚汗，如此恶性循环导致了患者电解质紊乱加剧。血糖对于患者的预后以及尽快醒来有着非常重要的作用。患者处于低温状态，使得很多器官和组织的敏感性降低，胰腺的面感性也极度降低，使得导致胰岛素分泌大量减少，胰岛素含量的降低非常容易导致患者高血糖的发生，因此为了保证患者血糖的正常变化，要严格检测患者血糖的变化情况。随着患者体内钠、钾的流失，患者的心跳会紊乱，严重的会导致窦性心动过缓或者心肌抑制；又由于低温环境的原因，容易导致患者多尿，出现血压低的症状。由于患者的血糖升高，血压降低，各个器官的功能下降，极易导致患者的免疫力下降，一旦有细菌或者病毒的侵入会导致患者的肺部感染。咳嗽、咳痰甚至肺部严重感染，导致呼吸衰竭等等。体温目标管理会带来心跳紊乱、严重的心率失常、小便失禁、肺部感染甚至呼吸衰竭、免疫力低下、失血过多血糖升高等等症状。如果不能正确的处理以上的问题，会导致严重的并发症等，影响患者的康复，或者让患者其他器官出现不可逆的改变。除去以上的指征检测之外，还应该时刻关注患者的其他生命体征，如患者的体温（以肝温为宜）、患者的心率以及心律情况、血压情况、颅内压的情况。还要加强对患者的基础护理工作，如患者呼吸道是否通畅、患者是否有小便失禁、口腔是否有分泌物、皮肤是否有冻伤等待情况。5 总结 体温目标管理的方法经过长时间的临床实验研究，以及大量的临床数据的分析已经非常的成熟可以被大量的应用与临床治疗过程中。因为体温目标管理可以给重型颅内损伤的患者带来非常明显的预后效果与康复机会，所以已经被广泛的应用于临床治疗的过程中。但是不得不提醒医护人员，由于亚低温的情况，会使得患者的生命体征、各种生理指标等待出现易于正常体温时候的状况，在体温目标管理实施的过程中，应该密切关注患者的各种生理指标与生理体征，保证患者颅内损伤康复的同时要避免其他并发症发生。随着科学技术与治疗技术的不断成熟，相信会有更多的方法来降低患者的温度，通过更便捷的方式、更快捷的手段来降低患者的温度，保证患者颅损伤康复的治疗效果。参考文献：1苏明,刘荣格. 控温治疗对心肺复苏后患者神经功能的相关影响探究J. 解放军预防医学杂志. 2016(S1)2伍丽红,徐树军,惠凯,朴影,杨巍,李宏,耿红梅. 局部亚低温延长急性脑梗死溶栓治疗时间窗的疗效研究J. 中国伤残医学. 2013(08)3楼滨城,朱继红. 2015美国心脏协会(AHA)心肺复苏与心血管急救更新指南解读之三 心脏骤停后治疗及特殊病种心肺复苏J. 临床误诊误治. 2016(03)4张婷,胡蓉峰,张加群,袁晶晶. 颅脑损伤患者亚低温治疗的护理进展J. 解放军护理杂志. 2012(05)5龚利平,刘永梅,刘红. 术中亚低温及体位干预对颅脑损伤患者颅内压的影响J. 护理学杂志. 2010(02)6Ralph L. Sacco, Scott E. Kasner, Joseph P. Broderick, Louis R. Caplan, J.J. (Buddy) Connors, Antonio Culebras, Mitchell S.V. Elkind, Mary G. George, Allen D. Hamdan, Randall T. Higashida, Brian L. Hoh, L. Scott Janis, Carlos S. Kase, Dawn O. Kleindorfer, Jin-Moo Lee, Michael E. Moseley, Eric D. Peterson, Tanya N. Turan, Amy L. Valderrama, Harry V. Vinters. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association J. Stroke . 2013 (7)