不良事件的心得体会篇一：医疗不良事件感悟 参加护理不良事件案例分析学习后的感想 前几日，根据护理部的要求，护士长组织我们七科护士进行了“护理不良事件案例分析”的学习和讨论。一件件真实的案例似乎离我们很近，又好像就在自己的身边。对于刚刚工作两年的我，一种沉重的责任感油然而生，我觉得护理工作远非想象中的那般简易！这几天我一直回味护士长耐心细致的讲解，认识到她的用心良苦，于是认认真真地反复阅读那些案例，觉得很多事情是完全可以预防或避免的。 之所以会出现这些差错事故，我总结了以下几点原因： 1、护理人员法律意识淡薄，缺乏预见医疗差错事故发生的能力，忽视医源性损伤。 2、护理人员缺乏对患者系统的评估能力。与发生不良事件直接相关的护理人员大多数护龄在5年以下，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，容易遗漏有价值的病历资料，对风险认识不足，易造成护理安全隐患。 3、护理人员缺乏与患者的沟通技巧。有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。这一点我在手术室工作时深有体会。倘若送去一个微笑，哪怕是一个温暖的目光，都会是与患者进行心灵的沟通，浸润着一种关爱，那么医患之间的关系就会更加和谐。这对于提高医院的声誉以及护理人员专业素养都是有极大促进作用的。我想护理工作的内涵不仅是丰富的，而且是艺术性的。 4、护理人员的安全防范意识薄弱，认识不到护理工作的高风险性。有的护理人员在工作时存在侥幸心理，粗枝大叶，对患者照顾不够细腻，操作程序不规范，核查病历资料不细致，巡视不及时，交班时不能充分准确地将患者的所有信息传递给下一个负责人员，而且通常流于形式，造成交接不够顺畅，容易产生医患矛盾。 为了防范这些医患事故发生，我认为首先应当从思想上提高护理安全防患意识，这样就要平时多参加学习，包括各种法律法规，做到警钟长鸣，防范医患纠纷发生。针对已有的不良事件（院内或院外）进行深入的剖析，从中吸取教训，自我纠错自我监督。前车之鉴，后事之师，努力提高自己的法制观念及护理职业素养。其次，对于我们这些低年资护士更应当不断加强业务知识的学习以及基本技能的培训。在我们外耳中心，儿童较多，安全意识较弱。病房，卫生间，楼道即使有明显的防滑标志，但对于患儿及家属也要反复进行安全宣教；病号服最小号仍偏大，患儿容易踩到裤角或绊倒，应帮助患儿或指导家属将患儿的裤角挽到合适的位置；科里所有的床位应当安装床档，防止坠床的发生；饮水机与患儿的个头差不多高，提醒患儿不要去触摸，以免烫伤。另外，我们要认真，全面，细致的做好入院安全宣教，多巡视病房，指导家长。工作中多一份细心，多一份责任心，避免摔伤，坠床，烫伤等不良事件的发生。 在以后的工作中我将做到：认真对待并珍惜每一次培训和学习的机会，多向老师请教，聆听教诲；多与同事交流，择其善者而从之，进一步提升自己的职业素养以及业务能力；始终严格遵守护理操作中的“三查七对”，避免发错药，输错液等不良事件的发生；提高无菌观念的意识，减少感染的发生；拥有慎独精神和严谨的工作作风；用我的爱心、细心、耐心、责任心去对待患者，多巡视病房，加强与患者的沟通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的发生。 整形七科 学习“护理不良事件讨论与反馈”后的感想 在护士长的安排下，我们对护理不良事件讨论与反馈进行了学习，通过对这些案例的分析，如资料中所提到的跌倒（坠床）、给药缺陷、管路滑脱、压疮、其他意外伤害，我发现这些差错事故其实全部隐患在我们的日常工作中，一个个鲜活的案例无疑不是在提醒我们护理工作要严谨，要细心，要认真的去对待， 这样才能杜绝不良事件的发生。 关于跌倒（坠床）的隐患有：1.个别床无法安装床挡，虽然已反复为家长进行安全宣教，但仍然为隐患。2.卫生间的门槛有时会不经意绊倒患者。3.病号服最小号仍偏大，孩子容易踩到裤脚或是绊倒。4.我科室二期患者因术中采取肋软骨，所以在体位改变或是床边活动时伤口会出现疼痛现象，因此我们在患者床头都放有黄色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止坠床。 关于给药缺陷的隐患有：发药时一定要严格执行三查七对。现在服用口服药的患者较多，有时患者重名，或是名字重音，发药前一定要经二人核对后，准确无误方可执行，执行时一定要再次核对确定无误时方可发药，发药后要再次二人核对方可签名。 关于管路滑脱的隐患：1.患者全麻手术回来，套管针全部是在脚上，以致患者下地走路时管路容易脱出，因此，在术前我们尽量把套管针扎在手背处。2.我科室一期和二期患者术区都放有引流装置，加之引流球自身的重量，在更换衣服和翻身时都容易扯拽，或是压折，我们将引流装置挂在患者病号服胸前第一扣子上，这样避免因翻身时扯拽或是压折，在换衣服时也能加以注意。3.带有尿管的患者，更换衣裤时要注意避免将尿管带出，下床活动时尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管挂拽。 关于压疮的患者：因为我科室多为小耳畸形患者，有时手术后，健侧耳廓会出现压红或是水泡，发现后应及时通知医生进行相应的处理，并指导患者正确卧位避免再次侧卧导致健侧耳廓受损。双侧小耳畸形患者因只能采取平卧位，尾骨处容易压红，所以我们在保持床单位整洁的同时，勤查房勤观察患者情况，避免压红。 关于其他意外伤害的患者：1.因为我科室儿童居多，有时发现孩子拽着输液滑轨玩，这样很容易脱出，或是晚上家长把衣服挂在输液滑轨的架子上，因为轨道是在病床上方，掉落时很容易砸到患者，因此我们加强安全宣教，提醒家长不要随意挂东西，禁止孩子拽着玩。2.饮水机与儿童患者的个头差不多高，热水容易烫伤患儿。3.抽血时，因单子已提前交给护士，所以在抽血前应仔细加以核对。4.重睑、眼袋等手术的患者在术后冰袋冷敷时要加以注意，避免冻伤，严格控制时间。 总结护理不良事件的隐患后，使我深刻地了解到临床护理安全的重要性，这些案例无疑不是缺少我们发现细微的眼睛，护士长总对我们说护理无小事，任何事都需要我们细心、认真的去对待。“勤查房”不仅仅是在病房转悠，而是细心观察，与患者交流沟通，这样才能排除隐患，才能更好地为患者服务。在日常护理操作中严格执行“三查七对”，这不仅仅是对患者负责，同样也是对我们自身负责。 篇二：护理不良事件总结 护理不良事件总结 XX年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。 一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点： 1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。 2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。 3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。 4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。 5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。 6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。 7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。 8、工作人员不良习惯。 9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。 10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。 11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。 12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。 13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。 14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。 15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。 三、整改及防范措施 1、在护士长例会上反馈，引以为戒。 2、增加护士，新老搭配排班。 3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。 4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。 5、规范使用利器盒。 6、加强工作责任心。 7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。 8、加强沟通，掌握患者病情。 9、加强管理，落实各项规章制度的实施。 10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。 11、带教老师严格带教，加强学生管理。 12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。 13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。 第一季度发生不良事件较多，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理 不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。 篇三：违规,心得体会 篇一：违规违纪案例学习心得 莫伸手，伸手必被捉 案例警示读书季心得体会 银行业，风险无处不在。通过阅读国有控股商业银行违规违纪案例与分析（下文简称为违规违纪案例），加深了我对这句话的体会。在金融业竞争日益严峻的今天，银行业的外部风险无可避免，有时甚至无法预料，但是，对于银行业的内部风险，尤其是由银行员工职业操守造成的风险，一定要惩防并举、标本兼治，从源头上加以治理。违规违纪案例一书的编写，不仅向我们展示了形形色色的警示教育性案例，而且案例后的深刻点评，更使我们认识到了一个个案例发人深省之所在。下面，我将具体阐述我的些许学习感悟。 第一，完善银行业内部控制的规章制度，并予以贯彻落实。俗语道“苍蝇不叮无缝的蛋”，任何违规违纪案件的发生，均与银行的内部规章贵村子啊一定的关系，或者规章制度规定的不详细，导致实际中形同虚设；或者规章制度本身存在漏洞，缺少明确的监督检查机制；或者规章制度本身欠缺，无法预防并控制银行员工的违规违纪操作。本书中，众多案件的发生，大多与违规息息相关。这就警示银行内部在制定规章制度时一定要环环相扣，相互牵制、相互制约，不给违法分子可乘之机；与此同时，一定要严格遵章守法，从操作到管理，坚决落实各项规章制度，并加强监督检查，切实保障所有银行员工都能有章可循，有纪可遵，有规可依，而且有章、纪必遵。 第二，要严格执行真实性核查，增强银行员工辨明真伪的能力。分析违规违纪案例中的重大恶性案件，大部分均存在资料虚假的问题。无论是对公业务，还是对私业务，银行员工一定要加强对客户和业务的真实性核查，能够实地考察的尽量实地考察，不能实地考察的，一定要多询问，多核实，将风险降到最小。在这里，我认为，员工对风险的防控，源于其对风险的敏感度。银行机构一定要多多举办相关的培训活动，使员工认识并熟悉风险，唯有此，才能促使员工果断地应对风险，增强案件的应急处置能力。 第三，加强员工从业行为管理，教育员工树立正确的业绩观。阅读违规违纪案例书中的案例，一个又一个员工内外勾结的案例展现在我们眼前，令人触目惊心。一部分人，尤其是机构、网点负责人身在高职，为谋得个人私利，不惜违背社会公德、职业道德、个人品德，伪造各种证件、单据，非法吸收存款、非法高息融资、骗贷、挪用公款等；一部分人，尤其是临柜柜员，或者利用手中办理业务、接触客户的便利条件，与外界勾结，恶意侵占、骗取客户的资金，或者为了追求一时业绩，不顾风险地无底线迎合顾客 ，违规操作，最终造成一个又一个的坏账，极大地损害了银行的利益。针对这些行为，银行机构一定要在加强员工职业道德的基础上，培养员工实事求是、按规律、