劳动能力鉴定（因病非因工）须知编号:毕节市劳动能力鉴定申请表 （因病非因工）被鉴定人姓名：联系电话：单位名称：填表日期：毕节市劳动能力鉴定服务中心 制【申报资料】一、劳动能力鉴定申请表；二、身份证原件及复印件；三、病史资料复印件（须加盖医疗机构印章）；申报资料经受理后，不再返申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。关于病史资料的说明：（1）慢性器质性精神障碍、精神分裂症、难治性的情感障碍以 及难治性强迫障碍者，提供 5年以上的系统治疗资料。（2）瘫痪、肌力减退、视力减退、 听力减退、智力障碍、精神障碍人员需携带身份证由鉴定中心出具检查联系函到指定医院 进一步检查后再申请鉴定。以上提供的原始病史材料和复印件均需加盖医院公章方可有效。盖章后再复印无效。【填表说明】填报此表时，须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹工整、 清晰。单位性质、个人身份、鉴定缘由在相应项目后打“V”或涂黑“”，选“其他”请在后面进一步用文字说明。身份证复印件请裁剪后粘贴到指定位置。单位职工或职工遗属由用人单位出具审核意见。参加养老保险的灵活就业人员由参保 地社会保险经办机构出具审核意见。【鉴定须知】鉴定时须携带本人有效身份证及原诊治时医学影像资料（ X光片、CT等）。鉴定申请资 料递交后按鉴定中心规定的时间到指定地点参加现场鉴定。因病或非因工劳动能力鉴定结论分为符合完全丧失劳动能力或未达到完全丧失劳动能 力；机关事业单位鉴定结论为符合完全丧失劳动能力、不能坚持正常工作或未达到完全丧 失劳动能力。劳动能力鉴定应客观、公正，劳动能力鉴定委员会工作人员或参加鉴定的医疗卫生专 家与当事人有利害关系的，应当回避。【鉴定体检前注意事项】做X线检查时，勿穿带有金属钮扣的衣服，请摘去项链、手机、钢笔、钥匙等金属物 品。怀孕及可能怀孕妇女请先告之医生，慎做 X线检查。抽血及肝、胆B超须空腹进行；做膀胱、前列腺、子宫、附件 B超时请勿排尿，需饮 水至膀胱充盈。被鉴 定人 基本 信息姓名性别年龄身份证号码联系电话参加工作时间伤病时间是否供养遗属用人 单位单位名称联系电话单位地址单位 性质机关、参公事业单位、非参公事业单位、企业、其他口伤（病）情况简介（包括病种、部位、程度、治疗过程等情况）： 申请人签字：年 月日被鉴定人身份证复印件粘贴处（正面）被鉴定人身份证复印件粘贴处（反面）（单位签章）日期： 年 月 日劳动能力鉴定委托书毕节市劳动能力鉴定委员会：兹有我单位职工，姓名：，性别：,身份证号：，个人身份：公务员事业编制、编制内工勤人员、合同制工人、灵活 就业人员、工亡职工供养亲属、死亡职工遗属口、 其他现特委托贵委对其进行劳动能力鉴定。鉴定用途：申请提前退休、工亡职工供养亲属申 领抚恤金、死亡职工遗属申领生活补助、其它口。送达我单位的鉴定结论收件方式：委托被鉴定人到你处直接取件。委托单位名称：委托单位详细地址：委托单位联系电话： 法人代表：