医院感染管理制度医院感染管理制度 编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（医院感染管理制度）的内容能够给您的工作和学习带来便利。同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快 业绩进步，以下为医院感染管理制度的全部内容。1一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施. 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序. 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训.二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全. 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度；(2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；(3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评; (5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。三、医院感染管理科工作制度 1、在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作。 2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。 3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。 4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每2个月进行一次监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。 6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。 7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度 1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。 2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作. 3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门. 4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。 5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。 6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告. 7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。 8、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。五、医院感染监测管理制度 1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据. 2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10,漏报率低于20。 4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈. 5、有条件的医院可开展目标性监测.监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6、医院感染现患率调查实查率96，医院感染现患率8%；清洁手术切口感染率1。5%。消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测.灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准. 1、环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测.监测方法及卫生标准应符合国家规定。六、医院感染病例监测报告制度1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50.科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况.3、诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称.4、医院感染管理科应每月进行归类整理,并将结果反馈相关部门。5、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施;确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报.七、医院消毒隔离制度 1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程.严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环 境. 2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。 4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用,各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。 5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次.置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时. 6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室，每日消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒,不得交叉使用. 7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾）,使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外)终末消毒处理备用。 8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤.运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。 9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。 10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。八、医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习。2、临床科室医院感染监控员的培训:各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每月对其组织1次业务培训。 3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1） 专家讲课。（2） 医院感染管理科组织学习班。（3） 试卷问答.（4） 科室组织学习和自学相结合. 4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。 5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等. 6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度 一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及消毒技术规范，要求如下： 1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服,必要时戴口罩、手套、隔