市中医院推行总额预付制度调研报告降成本、抓质量、促发展根据XX省卫生厅精神，自XX年5月1日起我省医 疗机构陆续实行“新农合”、居民医保等总额预付制。为了 保证在总额预付制下既能满足患者的医疗需要，又能促进医 院的不断发展，按照医院的部署4月22日至4月27日在韩玉范副院长的带领下，我们一行五人到xx市中医院、XX市中医院分别就实行总额预付制下的医疗质量、医保、药事、 绩效考核等方面进行了考察学习。现就医疗质量管理方面谈 谈自己的见闻及感受。一、上海及xx市中医医院概况XX市中医医院始建于 1954年，目前是上海中医药 大学非直属附属医院，床位 505张，在岗职工980余人。医 院由总院区和综合门诊部两部分组成，XX年有学科35个，研究所（中心）5个，共开设专科专病门诊 96个，床位使用 率，门急诊人次达 172万人次，住院平均天数 天，出院 人数 万人，药占比68%在专科建设方面，其中医儿科是卫 生部国家临床重点专科，国家中管局重点专科 5个（骨伤科、 耳鼻喉科、肿瘤、脑病、神志病）、xx市中医重点专科10个， 全院医师中硕、博占 50%全年收入达 亿元。该院自XX年 元月起实行医疗保险总额预付制。XX市中医医院始建于1954年10月，目前是南京中 医药大学附属医院、 南京中医药大学硕士生培养点。 内设XX 市中医研究所、xx市中医骨伤中心等研究机构。现开放床位633张，职工1070人，年门急诊次85万人次，出院病人近 万 人次。全院博士、硕士研究生导师10名，博士 15名、硕士124人，高级卫技人员118名。XX年总收入 亿。该院自XX 年实行总额预付制，积累了丰富的经验，目前是按病种付费（即311制）的试点单位。二、总额预付制下中医医院的应对措施医保预付制包括总额预付制、按人头支付、按病种 支付、点数支付法等。其目的是促使医疗机构合理用药、减 少医疗费用支出，从根本上改变医疗机构及医生的收入与服 务量或处方量紧密相关的现状。总额预付制是由政府单方面 或医保机构同医疗机构协商，事先确定年度预算总额，在该 年度内，医疗机构的医疗费用全部在总额中支付，“结余留用，超支不补”。实行总额预付制后，三级中医院该怎么办？“要有 充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、适应 政策，进而加强管理、挖掘潜力。” xx市中医医院的党委书 记孙虹这样告诉我们。无论是 xx市中医院，还是xx市中医 院，他们都非常重视对国家医保政策的理解，通过各种途径 使全院职工，尤其是临床科室主任、 各职能科室负责人理解、 领会、掌握政策。明确“既要控制医保支出，又要保证医疗 质量”是每个职工的主要任务和目标。分解指标，定期考核。XX市中医院将全年的医保总 额量根据科室的业务发展情况分解到各科室，作为全年责任 目标之一。每月一考核，考核结果直接和效益工资挂钩。超 支部分，若是药品和耗材全部从科室效益工资中扣除，若是 治疗项目超支则视情况部分扣或不扣。XX市中医院同样将总额分解落实到科室，作为责任目标，2周一次由医务处牵头对各科室医保支出情况进行评析。严把药品和耗材关，降低成本。无论是XX市中医院还是XX市中医院，都把合理用药、规范耗材作为主要措 施之一。XX市中医院坚决杜绝不合理用药，遵循“安全、有 效、经济”的用药原则。临床用药情况由科主任、质控员通 过本科运行病历进行动态监控。医务科组织人员每半个月对 各科室进行抽查。是否合理用药，由专家来评定，医务科只 是对检查结果进行梳理、分析、通报，同时按相关制度进行 处理，并负责监督是否整改到位。每季度在全院医师大会上 进行评析通报。XX市中医院为了加强合理用药管理，专门成立了由院长、书记任组长，主管副院长为副组长，医务处、 护理、药剂、监察、医保、门诊部负责人及临床大科主任、 相关专家为成员的合理用药管理工作小组。其工作目标是规 范抗生素、中成药使用，减少不必要的辅助用药，提高临床用药安全性，控制药品费用，降低药占比，减轻病人负担他们在基本药品目录的框架下，根据不同科室，不同专业制 定出不同的用药目录，比如：内科系统要明确哪些药物不能 用，手术相关科室要明确哪些药物可以用。对出现的目录以 外用药要由“工作小组”组织相关专家进行评析，确系病情 需要也是允许的，对不合理用药则按相关制度处理。对那些 经工作小组认定为不合理用药的，由工作小组向当事人及其 上级主管医师发出整改通知单，并进行警示谈话，谈话内容 记录成册；对再次发生不合理用药行为的，由工作小组发出 整改罚款单，罚款金额为不合理用药发生的总金额，由当事 人直接将整改罚款单及相应罚款交至财务科。如涉及上级医 师或科主任审签的不合理用药，上级医师或科主任承担罚款 总额的50%;多次发生不合理用药行为的， 经工作小组批准， 暂停行为当事人处方权 1-6个月；对因不合理用药造成医 疗纠纷赔偿的，行为当事人需承担20%勺金额，若涉及上级医师或科主任审签的，则相应承担罚款总额50%对不合理用药行为进行的处理意见，均需记入当事人的个人医疗行 为档案，作为年度考核的依据之一；对因不合理用药给医 院造成严重不良影响的当事人，则给予下岗处理。经过他们 的努力，XX年XX市中医院的药占比为 46% XX市中医院（以 内科系统为主）药占比68%而我们骨伤科平均药占比为%,内科系都在60浓上，门诊科室高达 90%以上。降低耗材也是这两家医院的主要对策之一。XX市中医院的孙虹书记说，他们除了从制度上严把耗材的采购、使 用关外，还非常重视临床医生的思想教育。通过各种渠道、 方式让医生们知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也 要让他们知道潜规则得到的个人利益远比因检察机关介入 受到处罚的损失小，自觉抵制潜规则，真正从患者的病情、 利益出发来选择治疗方法、手术方式、耗材种类。譬如：骨 关节病治疗，我们可以采取中医保守疗法，也可以关节置换。但我们现在的医生对实施关节置换非常热衷，适应年龄越来 越小。这时的主动权就在我们医生手中，你若是只讲关节置 换的好处，那么患者就会采纳关节置换的治疗方法；若是你 同时也讲换一次关节最多使用十年，一共最多换3次，那也就有不少患者采纳保守治疗，耗材就会减少，治疗费就会增 加。医务处会同临床科室、耗材采购部门每月对耗材使用情 况进行评估，弄清哪些科室、哪些病种、哪些治疗方案、哪 些医生的耗材使用较高，并进行评析。把耗材占收入的比例纳入科室绩效考核中。XX市中医院制定出相关制度对那 些高耗材，效益低的手术项目严加管理，鼓励开展耗材低、 技术含量高、效益好的手术项目。狠抓环节质量，不断提高医疗质量。医疗质量是医 疗机构的核心，他们即使在实行总额预付制的情况下也不放 松医疗质量管理的加强。XX市中医院成立了医院医疗质量管理委员会，负责对全院医疗、护理质量的管理，制定了环节 质量管理制度。把环节质量管理分为门急诊和病房二大部分， 门急诊医疗质量管理主要考核各科医疗指标的完成情况和 医疗操作规程的规范情况。每月进行一次门诊病历和处方质 量抽查。病房医疗质量的管理主要考核各科医疗业务指标的 完成情况。出院病历逐份检查打分，运行病历抽查10%（科室质控员和科主任把关），病历质量纳入季度总分中。医疗 质量每季度考核一次，考核内容为：门急诊和病房管理、病 历质量、医疗指标、医保管理、医疗差错，考核成绩在全院 通报。XX市中医院在加强环节质量管理中，每月把病历质量、医疗行为管理（核心制度落实情况）、抗生素管理与三合理、 医患沟通达标率100%医疗业务重点（平均住院天数12 天、急危重病人抢救成功率88%疑难危重病人占比3 0 %临床路径入径率10 0 %）、中医药特色指标（中药 饮片使用率、自制制剂、中医治疗率、中医参与率）、患者安全目标管理、手术项目管理（术前平均住院天数3天、 四级手术率30%等方面纳入绩效考核中。大力发展中医特色治疗。“中医特色治疗是中医院的特色，必须要加强，要发展。”，xx市中医院党委书记孙虹 反复强调，“尤其是在实行总额预付的情况下更为重要。”中医特色治疗以疗效好、成本低、效益好很受百姓欢迎。譬如： 针灸、督灸、理疗、药浴等等。他们一方面制定措施鼓励临床科室开展中医治疗项目，把中医治疗指标纳入绩效考核中， 同时医院还加大宣传力度宣传中医特色治疗。这方面柳州市 中医院做的非常好，国家中医药管理局给予了高度评价。目 前XX市中医院已开展各种中医治疗项目6 0余种，自制制 剂4 0余种。xx市中医院近年来通过名老中医带徒，设立中医研究所、骨伤中心、治未病预防保健中心、刘氏骨伤、黄 氏喉科、丁氏痔科、杜氏金针、微调平衡法治癌等特色中医 专科，发挥中医药特色，进而大力开展很有影响的中医特色 治疗。科学管理，充分发挥、提高科主任的积极性和管理 经验。临床科主任是医院的中坚，是科室各项工作的第一责 任人。XX市中医院医务处长告诉我们， 科主任都是由学术有 权威、品德端正、管理有方的人担任，各种管理要放在科主 任肩上。医务处是负责制定制度、督导制度落实情况，并对 各委员会考核的结果进行分析、总结，按照相关制度进行处 理。各项管理工作要依靠科主任、相信科主任。医务处工作 人员不是通才，你可能是内科专家，但你不一定懂外科或骨 科，你也不能决定骨科的治疗是否得当，用药是否合理，耗 材使用是否得当等等。这些判定要由科主任、由相关专业委 员会进行评析、判定。有限的医务处人员不可能去替科主任 管到每一个医生。医务处只按制度考核科主任，科主任则负 责对科室每个医生进行管理考核。医务处下科室是去和医生 进行沟通，为他们服务，去帮助解决问题，而不是去检查、 去管他们。科主任在管理中有困难要帮助他们，没有管理经 验要通过各种培训提高经验。真正把科主任培养成学术上的 权威、管理上的高手。实现从“要科主任管理”转变为“科 主任要管理”的局面。总额预付制下医疗质量管理的几点建议面对总额预付制，结合我们XX市及我们医院的实际情况，在医疗质量管理上我建议：1、积极探索区域性中医医疗联合体的建设模式。利用我们的中医优势，可以和县级中医院、社区卫生服务中 心、乡镇中心卫生院建立中医联合体，相互依存、相互促进、共同发展。实现联合体医保费用总额预付制统筹管理；也要 利用湖滨区、陕县没有设置中医院的现实，和相关部门谈判 提供相应的区、县级中医医疗服务。2、加大合理用药管理力度，降低药占比。制定相 关制度，把合理用药，降低药占比纳入绩效考核和医师考核 中。3、医务科会同临床科室、采供中心对手术相关科 室耗材使用情况进行动态监督，同样把耗材使用的合理情况 纳入到各项考核中。4、做好环节质量的管理。相关科室合作在药品的 选择、采购、使用总量；检查项目的准入、选择、次数、频 率；治疗方案的制定这三个关键环节上严格把关，做到合理 用药、合理检查、合理治疗、合理收费、合理住院，同时努 力降低平均住院日，均次费用。5、大力发展中医特色治疗技术。我们的中医治疗 技术较前有所发展，但还不丰富，声誉还不高。应组织专家 探讨中医对肿瘤、骨伤、皮肤、妇科、儿科、肛肠、治未病 等专科的非药物治疗技术并发扬壮大。