torch感染筛查.诊断与干预原则和工作流程专家共识摘要:近年来,国内外均发表了与TORCH感染相关的临床实践指南，旦仍有内 容需要加以补充和明确。国内部分专家就TORCH感染筛查、诊断及干预的临床 路径进行了专题研讨，达成共识如下：（1 ）不是所有的TORCH病原体都需要 孕前或孕期筛查；对围孕期妇女不需要进行单纯疱疹病毒抗体分型检测，若无临 床症状,不需要等待其IgM抗体转阴再妊娠。（2 ）检测TORCH-IgM. IgG抗 体时应采用定量技术，保存检测过的剩余血清样本对可能的后续诊断有不可替代 的参考价值。（3）不能依据血清学筛查阳性结果而做出终止妊娠的决定。（4） 重视对巨细胞病毒再次感染的孕期监测。（5）慎重使用介入性产前诊断技术, 在确认孕期TORCH感染的57周并可见胎儿影像学异常后，孕18周后采取羊 水标本进行病原体DNA或RNA的检测，可以结合脐血样本的IgM抗体检测进 行产前诊断；超声及MRI检查有助于评估宫内感染的胎儿预后。（6 ）注意孕妇 和胎儿的弓形虫感染治疗方法不同。（7）胎儿非免疫性水肿或不明原因胎死宫 内的孕妇需要检测微小病毒B19抗体状态，对确诊贫血的存活胎儿有微小病毒 B19宫内感染时，可给予宫内输血治疗。在围产学界通常将弓形虫（TOX ）、风疹病毒（RV ）、巨细胞病毒（CMV ）、 单纯疱疹病毒（HSV ）以及其他病原体（如微小病毒B19）合并简称为TORCH. 其宫内感染与不良妊娠结局和出生缺陷的相关性早有报道。最近巴西爆发的寨卡 病毒（Zika virus ）宫内感染导致新生儿小头畸形再次引起了全球对宫内感染问 题的关注。对TORCH感染的诊断需要明确孕妇是否感染、何时感染、胎儿是否 感染、胎儿是否受到损害、是否能继续妊娠等问题。近几年，国内外相继更新了 TORCH感染筛查与诊断相关的临床指南，但在检测、诊断和干预等问题上尚有 内容需要补充,需要确定较规范的工作原则和流程。2016年国内相关学科临床 专家对TORCH感染筛查、诊断与干预中存在的普遍性问题进行专题研讨，达成 专家共识如下。1 TORCH感染的筛查原则成人TORCH感染临床症状轻微,无特异性的临床表现，但在无典型表现的人群 中可能存在潜在的感染高危对象。因此,在知情同意的前提下不反对为准备妊娠 的妇女或早孕期孕妇进行TORCH抗体的筛查（包括TOX、RV、CMV、HSV ）, 以明确受检者对TORCH的自然免疫状态，同时也会筛查出可能存在的潜在感染 者。孕前或孕期宠物接触史,风疹患者接触史,夫妻或单方曾患生殖器、口唇或 其他部位皮肤疹或疱疹，孕期有发热和（或）上呼吸道感染症状等，都是TORCH 感染的高危因素。由于在孕期发生的TORCH感染是否会导致胎儿宫内感染与孕 妇的免疫状态、感染的捋续时间有关。因此,推荐对有感染症状者以及与感染者 有密切接触史的人群进行TORCH感染筛查。孕妇进行TORCH抗体筛查时需要 注明孕周。对有传染性红斑患者，或有微小病毒B19感染者接触史、不明原因发热、关节 痛症状的高危对象,推荐进行B19-IgM、IgG抗体测定。对IgG抗体阴性者每 隔2周复查,直到接触后12周。2 TORCH感染的临床常见征象2.1既往感染受检者既往曾有过症状明显的特定病原体感染史（如弓形虫）或 有可靠的血清学检测结果,如TORCH抗体检测结果为IgG抗体阳性、IgM抗 体阴性,表示受检者曾经感染过相应的病原体，机体产生了相应抗体。而病原体 可以完全被机体清除,也可以在机体内长期潜伏存在（如HSV、CMV等）。2.2原发性感染机体第1次受到某种病原体的感染。一般需要在出现感染症状 前有过可靠的血清学检测结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阴性，而 症状出现后再次检测相应血清抗体时转化为IgG抗体阳性z才能诊断为原发性 感染。2.3复发感染是在宿主免疫功能低下的情况下,潜伏状态的病毒重新激活所导 致的感染。在出现感染症状前有可靠的血清学筛查结果确定TORCH抗体基础状 态为IgG抗体阳性,而在受到感染间隔10-20 d后再次检测血清抗体,IgG 抗体滴度上升4倍以上,IgM抗体可以是阳性或阴性,可以判定为TORCH复 发感染。2.4再次感染是宿主因暴露于外源性同种新病毒株所引发的感染。对这种情况 除血清学检测结果与复发感染有相同表现之外，还需通过病毒分离和基因测序鉴 定为新病毒株才能确认。2.5 IgM抗体假阳性由于类风湿因子或者血清内其他因素引起的非特异性干 扰，可导致出现IgM抗体假阳性结果。如初次检测结果为IgM抗体阳性、IgG 抗体阴性,在1530 d后再次采取血样检测仍然IgM抗体阳性且IgM和IgG 抗体的滴度变化不显著,甚至IgM抗体滴度降至阴性范围内,就可以认定为初 次检查的IgM抗体为假阳性。但定性检测方法难以通过滴度变化观察来鉴别 IgM抗体假阳性。2.6 IgM抗体长期携带在极少数受检者中,无相应的感染症状,在IgG抗体阳 性的情况下JgM抗体阳性的检出时间可长达1年以上。追溯患者病史可了解 到感染发生在很久以前，并非近期复发感染。定性检测方法发现的此种情形需要 转送到参比实验室进行确证实验。采用定量检测复查到IgM和IgG抗体滴度无 显著变化,容易诊断。此种情形不作为影响其他临床处置的参考依据。3孕妇TORCH感染与胎儿宫内感染3.1弓形虫免疫功能健全的成年人初次感染TOX后，仅10%20%出现临床症 状,预后良好。如果未经过治疗,虫血症的孕妇可通过胎盘垂直传播导致胎儿宫 内感染。宫内感染的胎儿出生时不一定表现出症状，绝大部分在出生后会逐渐出 现脉络膜视网膜炎、严重视力损伤、听力丧失或神经系统发育迟缓等后遗症。发 生在早孕期的TOX宫内感染对胎儿的危害最严重。对于有寄生虫感染症状或者 母体在孕期有TOX感染史的新生儿，在出生后2周内检测到血清TOX-IgM抗 体可确诊为TOX先天性感染。3.2风疹病毒国内接近10%15%的妇女RV-IgG阴性，在RV流行的时候容 易受到感染，因此需要进行主动免疫。建议准备生育的妇女在孕前3个月常规进 行RV-IgM. IgG抗体定量测定,RV-IgG抗体阴性的妇女应到当地疾病预防控 制中心注射麻风腮三联疫苗后避孕1 3个月后计划妊娠。有证据显示,孕前或早孕期注射疫苗后意外妊娠者,孕妇及胎儿是安全的。在孕11周前发生的RV 宫内感染所致胎儿出生缺陷率高达90% ,以后逐渐下降，在孕20周后感染风疹 般不会导致先天畸形，但可导致胎儿生长受限（FGR ） o3.3巨细胞病毒绝大部分成人感染CMV无症状或症状轻微，我国成人CMV-IgG抗体阳性率在90%以上。孕期CMV原发性感染率0.7%4% ,而垂 直感染率高达30%40%。孕期CMV复发感染导致垂直感染率为0.15%2% , 但因CMV复发感染孕妇基数大，导致新生儿CMV感染人数要远多于原发性感 染导致的新生儿感染人数；另外，变异型CMV病毒株再次感染孕妇时,机体的 免疫保护作用P剝氐。因此，需要重视对CMV复发感染和再次感染孕妇的监测, 在早、中、晩孕期定量测定尿液CMV-DNA ,评估产前诊断措施的必要性和可 能性。3.4单纯疱疹病毒大部分成人感染HSV会有轻微症状或典型的疱疹。我国成人 HSV-IgG抗体阳性率约95% ,既可以是HSV-I型既往感染导致（约占 70%80%），也可以是HSV-口型既往感染导致（约占20%30%）。HSV血 清学筛查常常遇到IgM抗体假阳性和IgM抗体长期携带的困扰。由于有生殖道 HSV感染的产妇经阴道分娩时垂直传播给新生儿的风险是30%50% ,在孕晚 期可进行HSV定量PCR检测，根据检测结果和临床症状给予治疗和确定分娩方 式。3.5微小病毒B19 （以下简称B19 ）此病毒只感染人类，是儿童传染性红斑的 致病因子，大部分成人感染后可不出现典型的临床症状。国内缺乏各地人群对 B19自然免疫的多中心研究资料，不良妊娠结局的部分病例与B19宫内感染有 关。发生在妊娠20周以前的原发性感染孕妇中约33%经胎盘垂直传播，可导致 胎儿严重并发症。B19宫内感染可导致胎儿贫血、水肿、胸腹腔积液等，约 8%20%的非免疫性水肿胎儿是由于感染B19所致。严重者可发生自然流产。4 TORCH感染的筛查与诊断方法4.1 TORCH感染的血清学筛查建议使用血清IgM、IgG抗体定量检测进行TORCH感染筛查，因其方法简便、操作标准化、成本较低而适合用于筛查。其 结果能够更好地记录和反映受检者的免疫状态，为确认孕期感染或择期复查提供 易于比较的患者抗体滴度动态资料。对于可能的感染者来说,通过定量检测观察 其抗体滴度的动态变化，结合临床表现、病史和其他实验室检查方法,可对大多 数感染者做出准确评估。-20C以下保存检测过的剩余血清样本，对可能的后续 诊断有不可替代的参考价值。如，孕前筛查时TOX-IgG抗体阴性的孕妇,若在 孕期因有感染症状而检测到TOX-IgM. IgG抗体阳性,再择期复查,并同时检 测孕前检查时保存的血清样本，则可根据抗体滴度呈现规律性变化而区分出原发 性感染、复发感染、IgM抗体长期携带和IgM抗体假阳性。由于HSV-1和HSV- H这两种病毒型对胎儿危害和临床治疗方法没有区别,所以,围孕期进行HSV 血清学筛查时不必要分型检测。4.2 IgG抗体亲合力指数原发性CMV感染的最初几个月内gG抗体与抗原的 结合能力弱，IgG抗体与抗原的结合可以被尿素破坏,而复发感染所产生的IgG 抗体量多且与抗原的结合能力强，IgG抗体与抗原的结合不易被尿素干扰。同时 测定经尿素处理与未经尿素处理的血清样本中IgG抗体水平之比再乘以100 , 称为IgG抗体亲合力指数(avidity index , Al)。一般30%为低亲合力, 30%50%为中度亲合力，50%为高度亲合力。当使用IgM和IgG抗体定量 测定仍难以判别原发性感染或复发感染时，可检测IgG抗体AI。高度亲合力提 示为有过既往感染,再加上IgM阳性则可诊断复发感染；低度亲合力则提示为 发生在近期(CMV为近3个月内)的原发性感染。4.3以核酸检测为基础的TORCH感染诊断用种属特异性引物和探针进行的PCR扩增检测病原体的DNA或者RNA ,或者以基因测序技术检测病原体种属 特异性核酸序列，可以得到病毒血症或者活动性感染的直接证据。对怀疑有活动 性感染和宫内感染风险的病例，应针对不同病原体的生活史特点，在恰当的孕周 采用最可靠的取材和检测方法进行产前诊断。大部分学者认为,在孕21周以后 且距离孕妇首次发现感染5周以上,通过羊膜腔穿刺等介入性手段,取得羊水、 脐血等胎丿屏本检测病原体特异性DNA或RNA ,具有高特异度、高敏感度的 优点，是产前诊断胎儿宫内感染的首选方法。孕中期有CMV、TOX、RV感染 的孕妇取羊水标本做PCR确诊宫内感染率接近10% ,其中CMV最高,达到 17%。标本若需送其他实验室检测，建议冷冻保存运输。4.3.1弓形虫-DNA检测使用荧光定量PCR技术检测标本中的寄生虫载量可用 于诊断活动性感染，评估胎儿预后,决定胎儿是否需要治疗。孕妇在孕20周前 发生的TOX原发性感染且羊水寄生虫载量超过100GE/mL时，胎儿预后不良的 风险较高。在孕妇感染后5周采集羊水标本检测TOX-DNA ,敏感度87% ,特异度99%。4.3.2风疹病毒RNA检测使用逆转录PCR ( RT-PCR )技术检测羊水标本RV-RNA,是快速、准确产前诊断RV宫内感染的方法。RV在全球有多种基因 型，1E基因型是我国的优势基因型风疹病毒。所以，设计检测RV-RNA的引物 和探针时,应优先选其保守的种属特异性基因片段为检测目标,以防漏诊。使用 脐带血标本同时检测RV-RNA及RV-IgM抗体也是可选择的产前诊断方法，但 胎儿免疫应答弱,有可能会出现IgM抗体