上海市临床营养质控手册上海市临床营养质量控制中心二 00 五年六月、八前言近二十年来，随着医学模式的改变，临床 营养学涉及疾病发病机制、诊断、治疗、康复、 预防和保健等方面，营养在慢性非传染性疾病 防治中的作用已提高到新的水平。营养治疗也 从单一的膳食，拓展致肠内及肠外营养支持、 膳食营养补充剂等。营养科或临床营养中心是 医院中临床营养的实施部门，作为医院医技科 室之一，在各类疾病的住院和门诊诊疗中发挥 了重要的作用。为逐步提高本市医院临床营养工作的质 量，本市于 1997 年成立了上海市临床营养质量 控制中心。质控中心在充分调研本市医院营养 工作的基础上，制定了上海市临床营养质量 控制内容与要求 （质控手册初稿） ，于 2003 年 8 月以质控中心名义下发试行。 2004 年 9 月， 上海市卫生局下发的沪卫医政 2004170 号文 件中也明确了本市临床营养工作质控督查要求 的主要内容。 2005 年，质控中心对质控手册初 稿试行近两年的情况进行总结，修订完成上 海市临床营养质控手册 （以下简称质控手 册）。质控手册在编写过程中，广泛听取了 有关部门和各级医院营养专业人员的意见，得 到了上海市临床营养质控中心全体专家的大力 支持和帮助，在此表示衷心感谢。质控手册不仅是本市从事临床营养人 员的行为准则，也是本市临床营养的质量控制 标准。上海市卫生局医政处二 0 0 五年六月- # -目录第一章 总则 1第二章临床营养的工作范畴 4第三章膳食营养的质量控制 5第四章肠内营养的质量控制 8第五章营养查房、会诊和门诊 11第六章 规章制度 12一膳食制度 12二文明服务 13三采购、保管、加工、供应和留检制度 14四清洁消毒制度 18五个人卫生制度 20附件一卫生部关于加强临床营养工作的意见 （节录） 22二关于加强医院营养科（室）工作的几点意见（沪卫医政 86 第 46 号） 25三上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（试行） 30四上海市医院营养治疗记录35五安全制备食品的十项原则（ WH）O 39六上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求 40七上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责 50八上海市营养科自查表 53附表 中国居民膳食营养素参考摄入量 DRIs附表1:能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比 55附表2 :常量和微量元素的 RNIs或Ais56附表3 :脂溶性和水溶性维生素的 RNIs或Ais57附表 4:某些微量元素的 Uls 58附表 5:蛋白质及某些微量营养素的 EARs 59第一章 总 则随着医学科学和技术的进步，营养在临床 医疗和预防保健中所发挥的作用正越来越为人 们重视。近代概念的临床营养包括膳食营养、 肠内和肠外营养支持。适时、合理、正确的营 养不仅有助于临床治疗，也是促进疾病康复、 改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制订与 执行，食品的采购、贮存、加工、配膳，营养 配方的设计与配制，营养治疗的实施等每一环 节的质量都直接影响到临床营养治疗的效果。 为了规范本市各级医院临床营养工作， 一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质 量，以提供安全、合理、有效的营养治疗，现 制订本市医院临床营养质量控制手册，供各级 医院参考。一营养科（室）是医疗营养和膳食治疗 的执行实施部门，应实行院长领导下的科主任 负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营 养工作经验的高 （中） 级营养专业人员担任附件一）。二本市二级以上的医院均应设置营养科 （室）和独立经济核算的营养厨房，配备一定 数额的专职营养人员、 配制技工和配膳人员等。 100 张床位以上的医院应配备专职的营养专业 人员负责患者的营养与膳食。三各类工作人员的任职资格：1. 营养科要逐步配备具有营养工作经验的 高级营养专业人员担任主任；营养室应逐步配 备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担 任主任。其他具有相应职称的医技人员，至少 应有 1 年以上的营养科工作经验。2. 营养专业人员，须持有卫生行政部门颁 发的营养专业技术资格证书，并应定期参加质 控中心的培训和考核。3. 配制技工，应持有初级及初级以上的 “中 华人民共和国职业资格证书” 。负责病人治疗膳 食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控 中心颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训 证书”。4. 配膳人员，应由各院组织“营养知识及 食品卫生知识” 的培训， 考核合格后方可上岗， 临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。5. 营养科（室）和营养厨房的从业人员， 均应每年参加健康检查，取得“预防性健康体 检卫生培训证” 。四各级医院新建或改建营养厨房，应按 程序申报，经有关卫生监督部门批准后，方可 实施。已建营养厨房应每年参加“食品卫生许 可证”的证审。五开展肠内、肠外营养支持须配备相应 的符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守 有关消毒隔离规定，确保安全。六上海市医院临床营养质量控制内容 与要求的编写，参照了上海市医疗护理常 规的相关内容，结合我市临床营养工作开展 的实际情况，力求符合当前临床营养的发展趋 势和要求。第二章 临床营养的工作范畴 一负责住院病人的基本膳食、 治疗膳食、 诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养 的配制与供应、有条件的医院应成立营养支持 小组并参予肠外营养支持的实施。二 . 承担营养查房、营养评价，疑难、重 危及大手术病人的营养会诊， 各类营养不良 / 营 养失衡病人的处理。三. 检查、分析和总结临床营养治疗的效果 和营养管理的实施。四 . 进行营养咨询、营养治疗、膳食指导 及营养教育等工作。五 . 负责本科室临床营养业务水平的提高 和医学、营养、食品等专业学生的教学工作。六 . 有条件的营养科（室） ，应开设营养门 诊和开展临床营养的科学研究工作。第三章 膳食营养的质量控制一. 医院膳食 医院膳食，根据人体的基本营养需要和各 种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治 疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、 配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱 不妥，营养（医）师有权提出修改意见。对常规开展的膳食（如基本膳食、低蛋白 膳食、低脂膳食、低盐膳食等）应依据营养治 疗要求计算、设计标准食谱。普食按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊 要求，制订标准食谱，春秋两季各 1 2 周。普食的膳食构成要求：每天蔬菜不少于300 克（净重），其中黄绿色叶菜应占 1/2 以上； 肉类（畜、禽、水产等）不少于 200 克，其中 畜肉类不超过 1/2 ；豆类及其制品平均每天 25 克以上；主食根据个体需要。注意各种主要膳 食营养素供给量的充足和能量构成的合理。软饭、半流、流质除符合其膳食特点以外， 应依照诊疗常规要求配制，保证一定量的能量 和蛋白质摄入，以及成酸成碱食物的平衡。连 续应用超过三天的流质，应改用配方膳食。二. 重点治疗膳食 包括管饲和各种称重膳食，如糖尿病称重 膳食、低蛋白膳食等，应按个体营养需要、病 情进展及治疗需要，制订膳食营养治疗计划， 根据治疗需要称重配制，并随访、修订计划和 观察治疗效果。三. 其他治疗膳食和诊断、代谢膳食 包括低脂肪膳食、 低盐/无盐膳食、 低钠膳 食、少渣膳食、高纤维膳食、高钾 / 低钾膳食等 治疗膳食，以及潜血试验膳食、胆囊造影检查 膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据 临床诊疗需求，制订食谱，辅助临床诊断和治 疗。代谢膳食，是一类严格称重膳食，包括甲 状旁腺功能亢进代谢膳食、钾钠定量试验膳食 等，膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结 合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因 素，如烹调和饮用的水等等。四 . 膳食供给量及摄入量的营养评价 各医院应参照医疗护理常规 实验室诊断与基础治疗的有关章节制订各自医院的 膳食常规及相应食谱，定期计算和分析膳食营 养成分，评估主要营养素的供给量，调整膳食 配制。各种重点治疗膳食，应及时评估患者主要 营养素的实际摄入量，以便调整和修订膳食营 养治疗计划。五. 就餐率和符合率除普食外，其他医院膳食的就餐率应达到100%；各种膳食配送的符合率均应达到 100%。六 . 膳食质量管理 营养科应有专业人员负责从食物原料，膳 食配制到餐前检查等整个过程的质量监控，并 有相应记录，以确保膳食质量。#第四章 肠内营养的质量控制一. 肠内营养的种类和适应症： 肠内营养及配方膳食包括婴儿奶、配方 奶、匀浆膳、管饲膳食（要素膳和组件膳） ，其 特点、应用及配制原则等详见医疗护理常规 实验室诊断与基础治疗的有关章节。肠 内营养支持适用于不能经口正常进食、有肠道 功能或部分肠道功能的各类疾病患者， 如肿瘤、 进食障碍、消化吸收障碍、肠道炎性疾病等。二. 肠内营养配制的操作规范1. 独立的配制室（包括准备室和配制室） ， 与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应 的天平、搅拌器、量杯等用具。配制室内不能 有明沟，要逐步作到人流、物流分开，有标准 的传递窗口、并有空气消毒或净化设施。2. 肠内营养应由具备初级及初级以上专业 技术资格的营养专业人员（或卫生专业人员） 负责配制。3. 进入配制室应二次更衣，操作人员须戴 好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得 随意进出配制室。4. 配制室每日应进行定时的空气消毒（紫 外线辐照等） ，各类配制用具等应采取相应的清 洁消毒措施（参见清洁消毒制度） 。5. 配制人员应按营养处方要求正确配制， 并做好登记和核对，批量配制的产品应注明配 制日期和时间后留样备查（48小时）。6. 配制好的营养液应按所需剂量，分装入 一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床 号、日期、处方编号等，分次分发至病区或放 入保鲜柜内备用。7. 营养液应尽可能现配现用，配制好备用 的营养液冷却后置于 4 C 左右冰箱，最多保藏 24 小时。三肠内营养输入途径和方法 根据患者的病情，选择口服、鼻胃管饲、 鼻肠管饲、胃空肠造口管饲等，从低浓度、低 容量开始，滴注速度与总用量应逐日增加。肠内营养输入方式主要有一次性投给、间 歇性重力输注和连续经泵输注三种，具体可根 据营养液的性质、喂养管类型和大小、管端位 置及营养素的需要量而定。空肠管饲应采用滴 注方式，每小时输入量应按病情妥善处理 (20200ml/h )。持续滴注中， 应每隔 4 小时用 2030ml 温水冲洗导管，在输注营养液前后也 应冲洗，避免导管堵塞。胃肠道是否有潴留是评价肠内营养支持安 全性及有效性的重要指标。通常，鼻胃管患者 胃底或胃体的允许潴留量应W 100ml,胃肠造口 管的允许潴留量应w 100ml。除普通婴儿奶外，凡应用肠内营养的患者， 营养师要先对其进行营养状况评估， 按评估结 果设计个体配方， 同时根据个体的营养和疾病 治疗需要， 以及疾病的发展情况及时修正， 并 做好营养治疗记录和随访。第五章 营养查房、 会诊和门诊一营养查房1. 营养（医）师应积极配合临床，参与分 管病区有关病人的营养查房，为特殊和重危患 者制订有效的营养治疗方案。有条件的医院还 应建立分级营养查房制度。2. 对重点治疗病人（管饲、称重膳食、 或临床疑为中度以上营养不良等） ，应在 48 小 时内进行营养状况的初筛，再结合临床检查、 营养摄入、身体测量等，给予综合评价。3. 对重点治疗病人应