2018年度危重症护理质量汇总分析持续改进报告 2018年，特护，一级(重症)护理质量控制小组通过每周随机对全院危重患者进行护理查房及检查，共检查危重患者125人，平均危重症护理得分95.47分，合格率100%，现将检查结果分析总结如下：一、检查结果汇报图1图2科室ICU新生儿儿科神经外科神经内科肾内科消化内科放疗危重人数6227218835平均得分95.38 97.00 94.52 94.05 95.72 96.70 95.00 95.67 合格人数6227218835合格率100%100%100%100%100%100%100%100%科室骨科普外科内分泌呼吸肿瘤泌尿外科心脏内科危重人数1111212平均得分98.00 97.00 96.00 94.00 92.50 96.00 94.50 合格人数1111212合格率100%100%100%100%100%100%100%图3图4二、数据分析根据上图可以看出，2018年与2017年相比，检查危重病人总数及平均得分下滑，存在问题次数上升，虽然合格率达到100%，但是护理质量仍然有一定程度的下滑。2018年由以往的周四、周五相对固定时间检查改为随机检查，因此数据更为真实可靠。统计存在问题出现的频次，得出病情观察和基础护理所存在问题所占累计百分比为75.57%，在80%以内，是影响护理质量的A类因素，需要重点整改。存在问题具体体现在：1、 病情观察：护士对病人的“十知道”内容掌握不全面，巡视不到位，提出的护理诊断不全面，病情记录缺乏连续性，不能体现专科特点。输液卡未双人核对签名。2、 基础护理：个别病人胡须、指甲长，口唇干燥、口腔或会阴不洁，身上有胶布痕迹，床单元不整齐，床边物品杂乱，患者卧位不舒适，饮食指导未落实。3、 导管敷料：导管固定不妥善，标识不全，敷料有渗出。4、 安全：各种风险评估不及时或评分不准确，预防措施不全面。三、原因分析四、PDCA持续改进目标计划（Plan）实施（Do）检查（Check）处理（Action）1、危重症护理质量达标率96%。2、危重症患者护理措施落实达到100%。3、危重病人护理文书书写质量有一定程度的提高。4、护士知识技术水平有一定程度的提高。1、组织全员培训。2、科内加强专科护理知识的学习。3、质控小组不定期到各科室检查危重症患者的护理质量。1、护理部定期对全院护理人员进行护理文书书写规范培训，统一书写标准2、开展危重症护理培训班，各科选派骨干护士参加学习，并考核结业。3、要求各科定期开展业务学习和危重症疑难病例讨论，危重病人及时上报，特殊病例进行全院护理查房。4、质控小组不定期到各科室检查督导危重症病人护理质量的落实情况。1、质控小组每周对各科危重症病人的护理质量进行专项督查，并对存在问题进行归因分析。2、每季度召开质控小组会议，讨论本月所存在的问题。3、护理部全面督查护理质量的落实情况，提高病人满意度。1、质控小组查房时发现的问题立即反馈科室及当事人，并提出整改措施。2、每月对检查结果进行小结，每季度进行总结，并针对存在问题进行归因分析，提出相应的持续改进措施。3、较集中的问题和出现问题严重的科室，护士长例会中进行反馈通报。 4、针对重点问题进行PDCA循环。 2018年12月