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-作者xxxx-日期xxxx口腔病历模板【精品文档】浅龋患者赵某,女,35岁。主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。检查:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。诊断:浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。中龋患者赵某,女,35岁。主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。口腔检查:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。诊断:中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。深龋患者赵某,女,35岁。主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。诊断:深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。慢性牙髓炎患者赵某,女,35岁。主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。诊断:慢性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。复诊:患牙无不适,继续治疗。检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。处理:去暂封,取失活剂。开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X,ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。复诊:患牙无不适,继续治疗。检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。处理:去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某,女,35岁。主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显,叩诊(),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。诊断:急性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、2%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X,ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。复诊:患牙无不适,继续治疗。检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。处理:去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性根尖周炎患者赵某,女,35岁。主诉:右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史:三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗,后充填物脱落,未再治疗。口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。根尖部可见一窦道。X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断:慢性根尖周炎(根尖周脓肿)治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X,ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。复诊:患牙无不适,继续治疗。检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。处理:去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某,女,35岁。主诉:右下后牙疼痛一周,肿胀两天。现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩诊(+),松动度,龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛。牙髓电活力测试:12, :14 ,:12 , :16 ,:65右侧脸颊红肿,扪痛。测体温38,WBC11000/mm3。X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽。余未见异常。诊断:急性化脓性根尖周炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管,见大量脓性分泌物渗出。 髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx:头孢呋辛脂 0.125mg 2# sig:1#/prn/po医嘱:一天后复诊继续治疗,若有不适随诊。复诊:患牙疼痛已明显好转,无其他不适,继续治疗。检查:髓腔开放,叩(+),松。前庭沟肿胀已明显消退。处理:电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X,ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。复诊:患牙无不适,继续治疗。检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。处理:去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性龈(缘)炎患者赵某,男,35岁。主诉:牙龈经常出血2年。现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。个人史:吸烟4年,每天大约10支。家族史:父母身体健康,无其他疾病。口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素(+),牙石(+),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24,PD13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。曲断示:牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平。诊断:慢性龈缘炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。慢性牙周炎患者赵某,男,35岁。主诉:牙龈经常出血2年。现病史:患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。个人史:吸烟4年,每天大约10支。家族史:
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