案号：穗天劳仲案字（20）第 号审查日期：20年 月曰立案日期：20年 月曰广州市天河区劳动争议仲裁申请书致：广州市天河区劳动争议仲裁委员会申请人（姓名或单位名称）：地址：邮政编码：性别： 身份证号码：年龄： 联系电话：第一被申请人（姓名或单位名称）：地址：邮政编码：联系电话：单位性质：主管部门：法定代表人：职务：第二被申请人（第三人）姓名或单位名称：地址：邮政编码：联系电话:单位性质：主管部门:法定代表人：职务：第 # 页1、2、仲裁请求事项（内容要具体、明确）3、4、事实与理由（内容要简明、扼要，提供法律法规依据及具体的证据）：第 # 页后附：1、证据 （要说明证据来源、证人姓名和住址等情况） ：（1）；（2）；（3）；（4）。2、实物证据 （要说明证据来源） ：（1）（2）（3）（4）（5）申请人签名： 年月日注： 1、仲裁申请文书需用 A4 纸打印或用钢笔、毛笔书写；2、仲裁请求事项应简明扼要并写明具体要求；3、申请的事实和理由必须具体详细、明确；4、除提交正本外， 还应按被申请人及第三人数提交相应份数的申请书副本及有 关证据；5、提交本仲裁申请书时需附申请人身份证复印件及被申请人单位营业执照或工 商注册资料复印件；6、应提供确切无误的送达地址，变更送达地址应及时书面告知本委。第4 页