小餐饮备案管理申请书 申请单位 : 申请日期 : XX 食品药品监督管理局申请单位地址负责人联系电话身份证号从业人数体检人数加工经营场所面积就餐座位数申请备案类型小餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；其他： 经营范围热食类；糕点类；自制饮品；民间习用的凉拌腌制菜品；其他： 申报资料一、申请小餐饮备案凭证应当提交以下材料：1.小餐饮备案管理申请书；2.营业执照原件、复印件；3.负责人身份证明原件、复印件；4.从业人员健康证明。二、申请变更小餐饮备案凭证应当提交以下材料：1.小餐饮备案凭证原件；2.小餐饮的名称发生变更的，需提供变更后的工商营业执照、原件复印件；3.小餐饮地址门牌号变更的，需提供变更后的工商营业执照复印件。4. 小餐饮经营范围变更的，需提供布局流程符合安全要求的相关材料。基本的食品安全设施序号位置食品安全设施名称备注1粗加工、切配区纱门、纱窗；风幕机肉类（水产）加工水池；蔬菜加工水池；操作台；砧板；冷藏柜；冷冻柜；冰箱；2加工烹调区抽油烟机；熟食专用砧板、刀器具；3洗消保洁区餐用具洗消池（桶、盆）；保洁柜（消毒柜）；4库房区多层货架；排气扇；5其他物品工作服；清洁工具、拖把专用水池（桶、盆）；加盖垃圾桶保证声明申请人保证：本人在 1 年内未曾因隐瞒有关情况或提供虚假材料申请餐饮服务许可而被警告过，3 年内未曾有以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可的行为，5 年内未曾受过不得从事餐饮服务管理工作的处罚，本店也未聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作。本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人(签名)：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年 月日