医院处方点评制度为切实加强处方管理，建立和完善处方评价制度，提高处方质量, 规范医生用药行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部下发 的处方管理办法、医院处方点评规范（试行）的要求，特制定 本制度。1. 组织领导药物与治疗学委员会、医疗质量管理委员会负责对 “处方点评制度”落实的领导，合理用药监督指导小组负责医院处 方点评制度“的落实，药学科合理用药研究室负责处方点评相关的日 常工作，医务科、监察室负责处方点评结果的落实和监督检查。2. 处方点评办法 按照处方管理办法、医院处方点评规范（试 行）江苏省卫生厅下发的江苏省抗菌药物临床应用管理规范和合理检查、合理治疗、合理用药试行规范及江苏省医疗机构处 方评价标准（试行）、江苏省病历书写规范、卫生部办公厅关于 抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（2009） 38号） 及相关治疗指南、临床路径等医疗卫生管理法规、规范的要求，作为 医院处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用 药意识。（1）点评范围：被点评处方（病历）为在院所有具有处方权的 医生所开具的所有处方或病历，重点点评的是全院使用总金额排名前 十位药品涉及的处方（病历）和药比排名全院前十位的医师所开具的 处方（病历）。（2）合理用药监督指导小组负责组织对医生不合理用药处方（病 历）进行点评，药品使用不合理的分析由医务科和监察室告知责任医 师，并按要求定期公示。1）点评方法：通过医院内部网适时监控医生开的医嘱、处方， 掌握医生用药动态，对处方调剂、临床查房和病历用药质控过程中发 现的不合理用药进行定期点评。各科室每月质控小组活动时对本科室 的处方进行点评与科内通报，并及时做好相关纪录。院合理用药监督 指导小组每季度至少按操作流程组织一次全院处方（病历）点评，在 医院药比超标时按要求进行日点评。同时，还要将全院每月住院药品 使用总金额排名前20位的药品和对全院药比排名前十位的医师进行 警戒公示。若发现某种药物在一段时间内使用超出常规，则通过计算 机统计出使用该药物的前10名医生及用量，并在全院院周例会上予 以通报。对使用频率异常过高的抗菌药物中药注射剂，由合理用药监 督指导小组调取病历检查，发现有违反抗菌药物使用原则的品种报请 药物与治疗学委员会停止该药在医院继续使用，对违规的医生降低抗 菌药物使用权限，并作为医师不良执业行为进行记录。2）点评内容：无指征使用药物（包括围手术期不合理应用抗菌 药物）；病情稳定后应该停药而未及时停药者；违反联合用药原则；针 对性不强的大处方；无指征超剂量使用药物；药师调剂处方时未做到“四查十对”，调剂不规范处方。3）公示方式：在医院内部进行通报（包括首次科内通报、再次 院周会通报、三次以上“医院动态”全院通报并暂停处方权等），教 育和警示当事医生及更多的医务人员规范用药行为，提髙病历和处方 质量。（3）对查房过程中发现的医生不合理用药医嘱进行科内通报（记 录），并提出合理用药意见或建议。按照江苏省病历书写规范的要求，严格执行三级医师查房制 度，在查房过程中进行病例讨论.对疗效不佳患者及时进行会诊，提 出合理用药建议。科主任在晨间交接班会上要通报分析查阅病历发现的不合理用 药方案，然后与医师一起查看患者.了解病情.提出合理用药方案。对 疑难复杂的病例，应及时组织会诊，必要时，邀请临床药师参加（4）对住院病历和处方进行专项用药质控1）质控原则：坚持“事前控制，过程维护，结果评价”的原则。2）质控重点：在院运行病历和处方以及患者提出疑义的处方。 使用下列药物的处方或病历： 头胞菌素类及复合制剂；头鞄毗肪、头胞匹罗，头孑包曝肪、头 胞哌酮/舒巴坦等； 碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼 培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南等； 甘酰胺类抗菌药物：替加环素等； 糖肽类与喂哇酮类抗菌药物;万古霉素、去甲基万古霉素、替 考拉宁、多粘菌素、利奈吐胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康吐（口服剂、注 射剂）、伏利康哩（口服剂、注射剂）、两性霉素B含脂制剂等；严格 掌握氟喳诺酮类药物的临床应用指征。应参照药敏试验结果选用。3）质控内容：住院患者未记录或未说明理由的使用、更换或停 止药物；药物选择不正确、围手术期未执行江苏省抗菌药物临床应 用管理规范、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知等的相关要求;无指征联合用药；超出药典和说明书适应证范围 或用法用量；病情改善后应该停药而未及时停药；出现药物不良反应 而未记录;药师调剂处方不规范者。（5）对医生合理用药进行综合评分，评分结果与绩效工资挂钩。 医院处方点评小组每季度要对临床医生合理用药进行综合评价，将其 作为医生医疗工作质量考评的重要内容，医生用药评价结果直接与医 生的绩效工资挂钩，同时将其考核结果作为执业医师执业行为考核的 依据。评价指标：无指征用药情况;抗菌药物合理使用率;联合用药的 合理性；药物不良反应报告制度执行情况：药物分级使用情况：病历 中按规范记录所使用药物情况;处方管理办法的执行情况。3. 实现目标各临床科室主任要高度重视此项工作，通过实行“三 级医师查房”以及处方点评、用药质控和合理用药评价，提髙医生合 理用药水平，保障用药安全。医生应转变用药理念，自觉规范用药行 为。院部将加大对合理用药监管的力度.从而降低患者医药费用负担, 提高医院信誉，保证医院持续健康发展。4. 监督检查监察室要切实加强对此项工作的监督管理，确保日 常工作落到实处。要定期对处方点评情况进行检查，把不当处方的公 示和点评工作作为对医疗机构行风建设和医疗质量考核评价的重要 内容。对认真开展处方点评工作的科室，要提出表扬、奖励。对工作 落实不到位、瞒报不合理处方的科室要在医院评价工作中进行通报、 处罚。