452 恶性肿瘤的外科治疗原则是什么？1. 术前正确分期，选择恰当治疗方法，估计手术切除可能性。2. 正确选择哪些病人可能单用手术来治疗。3. 考虑术后局部控制、功能损伤之间的关系，在根治的目的下，尽量保留外形和功能。4. 选择最佳的综合治疗方案，控制局部病灶，防止远处转移。5. 配合综合治疗，减轻负荷，改善生活质量，延长生存期，为其他治疗创条件的手术方案。453 何谓肿瘤外科的无瘤操作？防止肿瘤细胞的播散 术前检查应轻柔，减少检查次数 术前皮肤准备应轻巧，减少局部摩擦挤压 尽量不用局麻，远离肿瘤神经阻滞麻醉 切口要充分暴露清楚，便于操作 取活检时，应尽量将肿瘤完整切除， 手术操作分离时，应尽量用锐性分离，尽力采用电刀减少血道播散和局部种植； 先结扎静脉，再结扎动脉； 先处理周围组织，再处理肿瘤近邻，使肿瘤周围安全区连同肿瘤病灶整块切除。防止癌细胞的局部种植 手术切口边缘和创面应用纱布垫保护； 手术需检查腔内时，应先摸无瘤区；再探查肿瘤区； 肿瘤如侵出形成溃疡或菜花样外翻时，可用纱垫或手术巾保护，或用塑料布等包扎使其与正常组织和创面隔离； 切除范围要充分，即根治范围内； 切除肿瘤后，手术组人员应用生理盐水洗手，并更换手术器械或用蒸馏水洗过再用 手术者手套不允许接触肿瘤组织； 结直肠癌手术时，应先结扎切除肠管血供，再结扎肿瘤切除的肠管上切缘，下切缘用血管钳阻断后，09盐水冲洗肠管远侧端，并切除肿瘤连同肠管，防止吻合口种植复发； 手术结束时应先冲洗伤口及创面，再行缝合。456 肿瘤外科治疗的生物学概念是什么？l 手术用于肿瘤漫长发展过程中的一些阶段。l 在癌前期及时病变切除术，可防止肿瘤的发生。处理不及时，大多数将变成浸润性癌。 l 绝大部恶性肿瘤，在临床确诊时已是侵袭期和播散期。往无任何表现的亚临床转移l 手术治疗有以下几种结果：l 治疗后获得长期生存，即临床治愈。l 肿瘤未切除，肿瘤继续发展，人的免疫功能下降而死亡。l 肿瘤切除，有一个明显的缓解期、无复发，但机体防御功能不能持久，因而临床治愈的病人，不一定永久性治愈。l 在肿瘤发生、发展的过程中机体的免疫功能起着很重要的作用。l 从肿瘤生物学理论讲，肿瘤的外科治疗已从单纯解剖学逐步转为与生物学相结合的观念，手术切除肿瘤的目的是提高机体免疫力的一种手段。l 还要重视综合治疗，依据肿瘤的期别和不同肿瘤的生物学特性，注意保护机体的免疫功能，改变肿瘤与机体的比势，达到满意的治疗效果。457 肿瘤病人治疗后为什么要复查和如何随访？l 治疗后2年内每3个月复查一次，2年后可每半年复查一次，随访应当是终身的。458 头颈部肿瘤手术后如何防治应激性胃溃疡？l 应激性胃溃疡，是指人体在遭到严重创伤，应激状态下发生的急性胃粘膜病变，表现为胃粘膜充血，糜烂及溃疡形成，通常发生在胃底、胃体部粘膜，随着病变发展可扩展至胃窦、十二指肠，甚至食管下端粘膜，且呈现散发性病灶，病变侵及血管，引起出血，但很少侵及粘膜下肌层以外和引起急性胃穿孔。l 发病机制 决定于胃酸和胃粘膜屏障两个方面，在应激性溃疡的病人中，胃酸常常不增加，甚至减少。胃粘膜屏障防御能力的降低，是形成应激性溃疡的基础，当胃粘膜缺血缺氧时，可产生氧自由基，从而损害胃粘膜屏障，导致胃粘膜屏障防御能力降低。l 临床表现 大使潜血阳性，柏油样便或黑便，上消化道出血，呕吐咖啡样胃液或自胃管抽出咖啡样胃液，患者伴有上腹不适，血压下降，甚至休克。死亡。应激性溃疡出血，常发生在术后515天内，多数发生在术后7天左右。血常规检查见血红蛋白有不同程度的下降，胃镜可见胃粘膜弥漫性充血、糜烂、溃疡形成。结合临床症状，病史及各种检查及时尽早做出诊断，非常重要。但头颈部手术，颈部吻合口多与消化道相关，所以应排除吻合口出血，可采用内窥镜检查，明确出血原因，有助于早期诊断、治疗。l 治疗 尽快去除诱因； 输血、输液及时补充血容量，改善微循环； 禁食，持续胃肠减压； 冷冻去甲肾上腺素生理盐水或冷冻碳酸氢钠加去甲肾上腺素的混合液； 甲氰咪胍静脉注人， 应用抗酸剂，氢氧化铝凝胶等 加用止血剂，。 应积极采用甲氰咪胍为主的非手术治疗。 临床上对于手术创伤大、高龄、有胃病史、心肺、肝、肾功能不全者，采用术后预防用药，可避免应激性胃溃疡的发生。468 颈清扫术如何分类？颈清扫术按切除范围分为三类：根治性颈清扫术（radical neck dissection。）经典的颈清扫术切除范围。上界为下颌骨下缘、腮线尾部、乳突，下界为锁骨上缘，前界为颈中线，后界为斜方肌前缘。在此范围内，颈阔肌深面，锥前筋膜浅面之间的淋巴结、脂肪结缔组织。1.胸锁乳头肌、2.颈内静脉、3.颈外静脉、4.颌下腺、5.腮腺尾部、6.副神经、7.肩胛舌骨肌、8.颈横动、静脉整块切除。保留颈动脉（颈总、颈内）、迷走神经、舌下神经。功能性颈清扫术（functional neck dissection）保留在根治性颈清扫术中切除的胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉，此三者或都给予保留或保留其中之一（大多保留颈内静脉、副神经）。理论上包绕颈部肌肉的筋膜内无淋巴结，颈动脉鞘内也无淋巴结。因此，在筋膜正常时，颈清扫术可不必损伤筋膜内的肌肉和血管，可保留颌下腺、胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、迷走神经等重要组织，但需切除全部筋膜及其间隙的脂肪和淋巴组织。这是功能性颈清扫术的理论基础。部分颈清扫术（partial neck dissection）只清除部分区域如 舌骨上淋巴清扫术； 舌骨下淋巴结清扫术， 肩胛舌骨肌上清扫术， 颈内静脉链清扫， 锁骨上清扫。469颈清扫术的切口选择原则是什么？ 暴露充分 避免皮肤的血供破坏、坏死；避免锐角，皮瓣蒂宽与长不得小于1：1。 切口交叉少，且交叉点离颈动脉较远，万一愈合不良不致使颈动脉外露； 尽量沿皮纹走行，切口部位较隐蔽，防止直线切口挛缩，致颈活动受限； 应同时考虑原发肿瘤切除的需要。483 引起上腔静脉综合征的常见原因是什么？l (SVCS)上腔静脉综合征：:临床表现上强静脉受压迫的症状和体征。8090由恶性肿瘤引起，最常见：小细胞肺癌及淋巴瘤（HD）其次是转移癌。（乳腺癌）。非肿瘤疾病中以“慢性纤维性纵隔炎”引起。l 如果梗阻部位在奇静脉开口以上：表现为上胸部的静脉扩张。l 如果梗阻部位包括了奇静脉或在奇静脉（开口以下：胸腹部的静脉扩张。周围肺癌与肺结核的区别：周围肺癌肺结核球部位不定，上叶下叶，右侧左侧上叶后段、下叶背段大小大，3cm小，4040痰检癌细胞结核杆菌咳血常见少量咳血少见494 肺癌手术治疗的适应证和禁忌证及手术治疗的原则是什么？手术适应证 无远处转移， 无临近脏器泛侵润，无胸腔恶性胸水； 无喉返神经及隔神经受侵； 无严重心肺功能低下及近期内心绞痛或心肌梗塞，无严重肝、肾疾患和糖尿病等。 凡可能切除而无手术明显禁忌，均应积手术 高度可疑、或不能排除的（缺乏病理细的），有条件者也应手术，明确诊断并作相应的治疗。l 非小细胞肺癌IIIa以内各期外科手术只要无禁忌证都可以考虑手术治疗l 而小细胞肺癌病人应限制在II期以内行手术治疗。l 这就是肺癌外科治疗的指征，l 肺癌外科治疗公认的原则：既要尽可能彻底地切除癌灶及其转移组织，又要最大限度地保留肺功能，保留健康肺组织，以提高病人生存质量。l 常规肺叶切除术是肺癌外科治疗的首选术式和“标准术式”，l 只是在病变范围确实需要，病人心肺功能储备许可，并能达到彻底切除（根治性）的前提下才采用全肺切除术。495 如何估计肺癌切除的可能性？ 侵犯胸内其他脏器、肺门呈“冰冻状态”无法游离肺血管； 肺门及纵隔广泛淋巴结转移，或胸膜种植，不能切除或残留太多。失去意义； 少数由于病变范围超出术前估计，其切除范围扩大又明显超过病人的生理耐受能力，因此不得不放弃手术。 技术上限制或术对病人情况恶化，有时也可构成不能切除的原因。目前还没有一个简单准确的方法来预测所有肺癌的切除可能性。必须结合临床特点，X线表现，肿瘤的部位和大小及其病理类型全面加以判断。有时还要借助于纵隔镜和前纵隔切开探查，但这二种检查因其损伤大，费用高而不适用于常规应用。1. 周围型且仅局限于一个肺叶无明显外侵及肺门、纵隔淋巴结转移的肺癌，般均可切除；2. 肿瘤位于中心，直径超过5厘米。与肺门或纵隔关系密切者，特别是小细胞肺癌，其切除可能性就小。3. 介于上述两者之间的病变切除可能性，须个别对待和研究。4. 凡X线检查提示上纵隔有浓密而增宽的阴影、奇静脉阴影明显增大，在没有肺不张的情况下隆突角因受压而增宽至90度以上、主动脉弓下区有实质而饱满的阴影，都提示切除困难。5. 持续固定部位胸痛常是肺癌外侵胸壁的征象，应加以注意。6. 眼神经或喉返神经麻痹，Hornert征及颈静脉怒张常是外科不能治愈、根治或不能切除的征象。7. 中心型肺癌，特别是位于上叶前段根部者或周围型位于肺上沟（Pancoast Tumor）或侵及膈肌者常不易切除。8. 细胞或病理组织学类型对估计切除可能性也有帮助。9. 对鳞癌的剖胸切除应较积极，只要肺功能允许，可考虑全肺切除或扩大性全肺切除术；10. 对腺癌及未分化癌则应取慎重态度，不轻易剖胸探查。11. 肺癌切除可能性 的术前准确估价依赖于对胸部应用解剖和肺癌不同细胞类型的生物学特征及它们的转移规律的深人了解，恰当应用现有的检测手段包括胸部CT、MRI、纵隔镜等，以及对病人主诉。症状和体征的正确分析和归纳。只有这样才能提高手术切除率、减少不必要的开胸探查，给病人一个合理的治疗。499支气管袖切、肺动脉袖切和隆突切除的适应证是什么？l 凡是肺叶开口部的肺癌、尤其是双侧上叶开口处者，以及当肿瘤沿腔外侵及主支气管时，皆适应行袖式肺叶切除术。支气管成形肺叶切除术即袖状肺叶切除术：是将肺叶连同相邻的一段主支气管一并切除。并采用支气管成形方法将余肺支气管与主支气管近端吻合起来，从而保留了有用的肺组织，避免了全肺切除。它在一定程度上可以代替全肺切除术，既最大限度地彻底切除肿瘤及其转移，又最大限度地保留了肺功能。支气管袖状切除要求切缘距肿瘤边缘有1厘米以上的安全长度。术中要作冰冻切片，以确定支气管残端有无肿瘤残存。l 当肿瘤已侵及肺动脉干时，可以在肺叶切除或肺叶袖切同时行肺动脉干侧壁部分切除或袖式切除，为防止肺动脉狭窄，以袖切为好。l 当支气管肺癌侵犯气管隆突，且估计切除气管不超过3-6厘米时，心肺功能允许，无肺外转移，可行隆突成形术。500 肺癌切除手术是否一定要先结扎肺静脉后结扎动脉？l 目前临床上不十分强调肺癌手术必须先结扎肺静脉后结扎肺动脉；501 肺叶切除最常遇到的困难是什么？如何处理？肿瘤或淋巴结及或紧密粘连肺动脉干解决方法包括 如未受侵则应仔细解剖肺动脉干 如侵及肺动脉干可行血管侧壁切除或袖切 如无法游离血管可心包内处理肺动静脉行全肺切除术 502 全肺切除术行心包内处理肺动静脉的指征及其方法