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脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症 3.0定义:宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克:指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压,需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上,血乳酸2mmol/L以上。二、入科或诊断后一般处理l 卧床休息,头低位;开放气道并保持通畅,必要时气管插管l 建立大静脉通道l 吸氧,保持sPaO295%以上l 监护心电、血压、脉搏和呼吸l 留置导尿,有条件行中心静脉置管测中心静脉压(CVP)l 记每小时出入量(特别是尿量)三、检验与检查l 急查:血培养(双侧双瓶)、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP;非急查:G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。l 急查:心电图(新入、心脏病情变化时)、可疑或感染部位的检查(X-R、CT、超声)。非急查:床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。四、沟通病情、签署相关知情同意书l 入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书l 有创操作相关知情同意书(气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等)、特殊治疗、监测相关耗材知情同意(血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等)、特殊治疗相关知情同意书(血液净化等)五、治疗l 1小时内给予广谱抗感染药物l 早期容量复苏:3小时内给予至少30ml/Kg晶体液l 早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药: MAP65mmHg:5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-3ml/h起始,据病情、血压调泵速 5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg 加:5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg-3ml/h起始,据病情、血压调泵速 加:血管加压素(最大剂量0.03U/min) 加:肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg-3ml/h起始,据病情调泵速l 纠正酸中毒:机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml(PH7.15)l 存在消化道出血危险因素:应用PPI或H2RA:0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克 耐信 0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bidl 糖皮质激素:充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后,无法达到血流动力学稳定,建议静脉使用氢化可的松,剂量为每天200mg。l Hb 7g/dl时输注去白悬浮红细胞;PLT10109/L+无明显出血征象or20109/L+出血高风险预防性进行血小板输注;活动性出血、外科手术、侵入性操作,PLT需达到50109/L。l 镇痛与镇静:机械通气的患者最小化连续性或者间断性镇静0.9%NS 46ml+右美托咪定400ug-2ml/h起始(注意HR、BP)丙泊酚 400mg-3ml/h起始(可静推,小于5ml/次)l 血糖控制:2次血糖10mmol/L时启动胰岛素降糖+QH或Q2H测血糖 0.9%NS 47.5ml+胰岛素100U-2ml/h起始(据血糖水平调泵速和起始泵速)l 血栓预防:无禁忌时低分子肝素预防 低分子肝素(齐征)5000U QD 皮下注射 或:依诺肝素 1支 QD 皮下注射l 营养:早期TPN不可行前7天静脉葡萄糖+可耐受的肠内营养;尽早启动足量肠内或滋养型、低热量肠内营养。六、评估l皮肤表现:肢端发凉改善、苍白、灰暗、出汗、瘀斑改善l神志l循环:心率、脉压、MAP65mmHg、CVP 8-12mmHg、ScvO270% l 呼吸:R改善?氧合?ScvO270%、l肾脏:尿量0.5ml/Kgh、肾功 l代谢改变:早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 (学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报) / 文档可自由编辑
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