医院感染综合性监测制度1 目的:调查统计医院感染有关数据，及时发现医院感染流行趋 势，为感染预防与控制提供依据，并参与到医院全面质量改进和患者 安全管理项目中。2.范围：全院科室/部门、员工、医学生、患者、来访者。3定义:综合性监测是指连续不断地对所有临床科室的全部患者 和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。4.权责4. 1主管医生：严密观察分管患者有无医院感染征象，及时进行 感染相关检验检查，根据医院感染诊断标准确诊感染病例24小 时内网络上报。对疑似医院感染病例，及时组织讨论，明确诊断。4.2院感医生：发现本病区严重感染或特殊病例感染、短期内不 同患者检出同一种病原菌3例或以上时，应立即报告医院感染管理办 公室。专职人员：主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟 踪观察与记录。网上监测感染病例，根据情况现场调查感染患者，核 实诊断。5. 作业内容5. 1监测对象:住院患者（监测手术部位感染发病率时可包括出 院后一定时期内的患者）和医务人员。5. 2监测内容5.2.1住院基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、 出生日期、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、 疾病转归、切口类型。5.2.2医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发病的关 系、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、 气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化 学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、 病原体名称、药物敏感试验结果。5.2.3监测月份患者出院情况:按科室记录出院人数，按疾病分 类记录出院人数，按髙危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型 记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。5.3资料分析5.3. 1医院感染（例次）发病率二同期新发医院感染病例（例次）/观察期间危险人群人数X 100%观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。5.3.2日医院感染（例次）发病率二观察期间内医院感染新发病 例（例次）数/同期住院患者住院日总数X100%5. 4总结和反馈5.4. 1结合历史同期和上季度医院感染发病率资料，对资料进行 总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床 科室反馈监测结果和分析建议。5.4.2以多种形式向全院医务人员反馈，特殊情况及时通报。5. 4. 3定期将医院感染监测数据与其他医院进行比较，评价控制 效果。