2015.04.13- 巴山夜语 - 吴雄志 -第十五讲 - 太阴阳明论 1巴山夜语中医大讲堂：吴述伤寒杂病论研究( 15)太阳阳明论 上(1)2015-04-12 吴雄志主任门诊预约今天我和各位前辈一同探讨一下结直肠癌，也就是大肠癌的论治问题，以前我 对术的东西讲得多，道的东西说的少，我们今天是坐而论道，谈一谈结直肠癌1. 大肠癌的中医辨病和辨证如果要说结直肠癌的论治的话，我想首先是要知道结直肠癌，或者说大肠癌是 什么样的病，首先知道他的病，我说的病是指的很传统的像伤寒论讲的辨六经 为病脉证并治的那个病，他的病位究竟在中医的哪个地方？然后再说在这个病 位的基础上的这个病怎么样去治疗它。如果要搞清楚结直肠癌是个什么样的病 呢，首先我觉得要去谈一个我提到的“太阴阳明论”。我年轻的时候关注了三 个学说，一个是太阴阳明论，一个阴阳水火论，一个六经标本中见论。我们今 天先谈一下太阴阳明论，来看结直肠癌究竟是在哪一个病，然后再说他的这个 治疗的问题。1.1 三焦的中医生理概述老子讲过一句话“道生一，一生二，二生三，三生万物”，什么是道呢，道是 天地之纲纪，中气之父母。中气是什么，中气在人是土，在人为脾胃，他是天 地人初始之气，中气的运转，因为他本身是一个混元之气，混元之气由于中气 的运转，就产生了两仪，诞生了阴阳，阴阳升降就诞生了三焦，或者说在天地 人之间所谓的三才，三焦和三才就产生了，所以说土者生万物而化天地，这是 中气的问题。那么土，中医是怎么认识的呢，在中医传统的理论，从内经 到难经，这个三焦的问题呀，主要有三个学说，一个认为三焦是什么呢， 三焦是水道，津液运行的通道；第二种认为三焦是谷道，食物通过的道路；还 一种认为三焦是气道，人身的元气运行的通道。这三个学说都见于内经和难经，但是呢，这三个学说所指的东西实际上是相同的。我们今天主要是 说三焦为谷道的问题，难经三十一难就讲了“三焦者，水谷之道路”， 在灵枢营卫生会篇就说的很清楚，“上焦出于胃上口，并咽以上, 一直到什么“下焦，成糟粕而俱下大肠，而成下焦”，讲了这个食物在三 焦中通过的过程。在难经四十二难还指出来，“七冲门何在？唇为飞门，齿为户门，会厌 为吸门，胃上口为贲门，太仓下口为幽门，大肠、小肠会为阑门，下极为魄门， 故曰七冲门也。”所以，我们先拿出结论，后再分析他。因为时间非常有限， 我用一刻钟的时间，不多谈了。所以说从飞门到贲门，也就是我们的口、咽、 食管，他属于是上焦，属上焦太阴肺所主，主受纳，水谷由此入。从贲门到阑 门（胃和小肠）属中焦，属中焦为阳明胃与太阴脾所主，主腐熟运化与升清降 浊，其 中贲门到幽门，也就是胃，他是阳明胃所主，主腐熟通降，从幽门到阑 门，为小肠，他是太阴脾所主，主运化升清，也就是说胃主要是有形谷物的消 化，肠主要是吸收的问题，最后一个是阑门到魄门，这个说到了大肠和肛门。今天我们要讨论的，他是属于下焦，为阳明大肠所主，主传导，糟粕由此出。 这里有一个问题，就是飞门到贲门，口、咽、食管，为什么属上焦，是太阴肺 所主呢，我们去看难经他的详细的论述，大家去翻那个灵枢营卫生会 篇。去讲它的上焦的问题，比如说“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布 胸中”，它详细的讲了这个上焦的过程，所以我们来治口、咽、食管的疾病， 很多时候，我的处理都是用太阴肺的药物，包括口腔癌，口腔溃疡，咽部肿瘤， 或者食管的肿瘤，我们常常从太阴肺来治，包括胃食管反流病，大家发现会有 一些效果，以后去体会。还有一个问题，小肠为什么是太阴脾所主，这里有一 个小肠属太阴脾的一个考究，因为这个脾呀，西医的脾是引进中国的，它翻译 上只用了我们现代的脾，实际上你去看中医传统的文献，去考究它的话，小肠 属于中医脾的过程，在我的书里面讲的很清楚，但我们没有时间详细的去讲它 了。1.2 太阴阳明论 所以这个是我们拿到的第一个图，你看我前面发了一个图，就是从贲门以上， 食管以上，食管及以上的，它是上焦的，它跟心肺在一起，是太阴肺所主，主 受纳，水谷由此入。从这个贲门到幽门，就是这个胃，它属于阳明胃，幽门到 阑门就是小肠，它属于太阴脾，这两个属于中焦，一个主腐熟运化，一个主升 清降浊。最后呢，从这个阑门到魄门，就是大肠肛门属于下焦，是阳明大肠所 主，主传导，糟粕由此出。在素问六微旨大论中说到，出入肺，则神气 化利，所以，阴阳啊，它是升降的枢纽，太阴肺主升的，阳明胃肠主降的，这 个太阴阳明它就是一个升降的枢纽。第二个， 三焦者，升降之道路， 为什么呢？ 胃降，则上焦的火金下潜；脾升，则下面的水木蒸腾。中焦运转，则交通上下， 所以人身上的升降由中焦的影响很大，就是胃脾，胃降脾升，他就导致上焦心 肺下沉，下焦肝肾上升，所以中焦运转则交通上下。具体说来就两句话啦，一 个是阴阳者，升降之枢纽，太阴与阳明，一个主升，一个主降。三焦者，升降 之道路，脾胃的升降沟通上下，心肺与肝肾。而太阴阳明在生理上还有一个特点， 太阴阳明阴阳异位。 为什么叫阴阳异位呢？ 首先是太阴肺，太阴肺过了然后是阳明胃，阳明胃过了是太阴脾，太阴脾过了 是阳明大肠，就是口咽，食管，胃，小肠，大肠，它是太阴肺，阳明胃，太阴 脾，阳明大肠，所以它叫阴阳异位。第二个是虚实相争，胃虚而肠实，肠实而 胃虚。这个在西医看，胃肠的运动是什么呢，是一节一节，上一节的食物往下 一节排空，就导致了整个肠和胃是一虚一实。然后阴阳异性，一个是太阴，一 个是阳明，体用相近，体用相近是什么意思呢？太阴体阴而用阳，喜燥而恶湿， 中见阳明燥化，阳明体阳而用阴，喜润而恶燥，中见太阴湿化，最后一句阳明 体阳而用阴，喜润而恶燥，中见太阴湿化，就涉及到我们今天讲的大肠癌的论 治。所以人体的气化它是以中气脾胃为根本，以阴阳、太阴与中气脾胃为根， 以阴阳、太阴、阳明为本，以三焦为道。分而言之为三焦，合而言之它就是为 阴阳，分而言之是阴阳，合而言之它无非就是中气的变化。所以我们以中气为 核心，把阴阳辨证与三焦辨证融为一炉，用阴阳呢去定它的性，三焦呢，去定 他的位，阴阳来定它的病性，三焦来定它的病位，从而阐明人身的气化，用寒热温凉来调其阴阳润燥，以升降浮沉扶起三焦气化，它就可以使阴阳辨证更为 具体明晰，使三焦辨证更为完善可法，使气化学说更为切实可用。这段话我需要重复，我重复一遍。人体的气化以中气脾胃为根，以阴阳太阴阳 明为本，以三焦为道，分而言之则为三焦，合而言之则为阴阳，分而言之则为 阴阳，合而言无非中气之变化，这是理论。实际辨证中怎么辨，以中气为核心， 把阴阳辨证和三焦辨证融为一炉，通过阴阳来定它的病性，三焦来定它的病位， 来阐明人身气化的道理，用寒热温凉来调它什么，阴阳的润燥，不是说有阴阳 辨证、三焦辨证嘛，以阴阳明性嘛，那就用寒热温凉来调其阴阳润燥，以升降 浮沉来复其三焦的气化，三焦来定位嘛，这样阴阳辨证更为具体明晰，使三焦 辨证更为完善可法，使气化学说更为切实可用，这就是我们的所谓的“三纲两 常”的脾胃病辨证方法。基本上呢我前面就把这个太阴阳明论的内容大概的书 的序言读了一遍，因为时间太有限的问题，读了一遍。我再详细阐述一下太阴阳明论的这个东西。太阴阳明，它首先是阴阳异位，其 次是虚实相更，最后是什么呢，升降相因。阴阳异位就是太阴肺阳明胃，太阴 脾阳明大肠。虚实相更呢就是胃实而肠虚，肠实而胃虚。升降相因就是什么呢， 清阳自下而升，输脾转肺归心，浊阴自上而降，传化而出，所以叫更逆更从。 它的升降相因叫更逆更从。我们总结为四个字，太阴阳明，阴阳异位，更虚更 实，更逆更从。第二个特点就是太阴阳明，阴阳异性，体用不同。这里需要说 明的就是我们讲土啊，土有阴土与阳土的区别，也就是说它这个五行分阴阳， 就在我们今天讲的这个病的角度上，土分阴土与阳土，阳明是阳土，太阴是阴 土，阴土阳土它升降纳运有别。纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则 和。所以阴土阳土，胃和脾，它升降纳运有别。纳食主胃，运化主脾。脾宜升 则健，胃宜降则和。阳土为病，浊阴不降，阴土为病，清阳不升。不过太阴之 病，也有降极反升者，阳明之病又有升极反降者。所以这大体的特点啊。这第 一个特点，阴土阳土，升降纳运有别。第二个特点，阴土阳土，润燥喜恶不同， 阳明阳土，喜润而恶燥，润则受纳通降，燥则关格不入。太阴阴土，喜燥而恶 湿，燥则运化升清，湿则腹满自利。这里面润燥喜恶不同主要就是因为太阴阳 明有表里中见的联系，素问六微旨大论说，“阳明之上，燥气治之，中 见太阴太阴之上，湿气治之，中见阳明。”素问至真要大论又指出 来，“少阳太阴从本阳明厥阴不从标本，从乎中见。”这句话很重要，阳 明厥阴，不谈厥阴，这里讲阳明，阳明不从标本，从乎中见，中见什么，从乎 太阴中见。这里来领会结直肠癌的一些病理特点比较重要。太阴性湿，阳明性燥，燥湿之间它实际上有什么，有三个关系，有哪三个关系 呢？第一，燥湿混杂，这方面王三虎王教授是专家，也就不谈了。第二呢，燥 湿互化，王教授说得很重要的，很多的。第三是，燥湿同形，燥湿同形就是我 们讲的燥极似湿，湿极似燥，哎，注意哦，燥极似湿，这个在结直肠癌可以看 到的，中见舌苔红腻，纳呆眩晕，芳香苦燥淡渗都不见效。这个时候就是我们 讲的燥极似湿的情况。湿极似燥，你像五苓散辈，明明是水湿停留，它表现出 来什么东西，便秘啊，小便短少，发热啊，口渴啊那些，那就湿极似燥。关于素问这个至真要大论说的这个阳明不从标本，从乎中见。主要是阳明 本燥而标阳，中见太阴湿化，从太阴中见之化。因为阳明喜润而恶燥，必赖中 气太阴湿化，故阳明燥土，得阴自安。如果中见不主，它就要燥化，成为阳明 腑实证。从本就成为阳明腑实证，从热呢，它就从标，燥从本为阳明腑实证， 若从标而为阳明经热证。就是说这个承气汤与白虎汤的问题。如果中气太过阳 明就可以见湿证，可以见寒湿证和湿热证。所以经常这个阳明的湿热证，寒湿 证，表现为大便秘，腑气不通嘛，阳明。所以这个时候一定要注意阳明。为什 么我们只谈阳明，因为我们讲结直肠癌，不讲其他的，而且这个很多见。还有一个就是阴土阳土，它的寒热虚实不同，阳土为病多实多热，就是阳明胃 和阳明大肠，阳土为病，多实多热；阴土为病，多虚多寒。所以常说：实则阳 明，阳道实也；虚则太阴，阴道虚也。这里头原因主要就是阳土生在君火。它 这个就是什么，因为阳土是君火所生，它的火就容易动生实热，故胃火宜弱不 宜强。阴土所生在相火，相火火易衰而生虚寒，故脾阳宜强不宜弱。所以， 寒论怎么说的，伤寒论说“阳明之为病，胃家实是也”。所以你看，它 这个就讲的，阳道实。还有是“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚， 时腹自痛”，立什么？立泻心汤。治胃火心下痞，泻心泻什么，它就是泻心中 的君火。最后还一点，阴土阳土，气血多少不同。素问阴阳应象大论说：“阴阳 者，血气之男女也”。所以那个素问血气形志篇说“阳明常多气多血， 太阴常多气少血”。所以这个胃肠啊，阳明胃肠啊，是多气多血的腑病。所以 阳土之病，往往是日久，由气入血，出现什么固定的疼痛，呕血，便血，血瘀 癥瘕，舌紫暗，脉涩。这些就和我们讲的这个结直肠癌它是有关系的。这就是 我们讲的第二条太阴阳明，阴阳异性，体用不同。第一个就是阴阳异性，因为 一个是阴土一个是阳土。第二个就是体用不同就是，太阴阳明体用相济。我想 这个就不用太说他了，因为他们互为体用嘛。再说时间就超了。1.3 太阴阳明内寓胃神为了节约时间，再谈一点。太阴阳明内寓胃神，为什么我们说太阴阳明内寓胃 神呢。人身上有两个神，一个是心神，一个是胃神。你比如说心脏，心脏它有 自主神经的，它浦肯野式纤维，它是它的自主神经的。它自己就可以跳。你把 心脏拿出来，心脏自己就可以跳的。而这个胃呢，胃有胃神，胃在消化道也有 内在的神经的。我们说的胃，包括胃和肠，这个阳明，这个消化道，它这个有 胃神，它内在的神经丛，它可以控制自己的运动。你把肠子剪下来，在体外它 自己可以动