神经系统查体一、学习目标1 . 了解深浅感觉查体；2 .熟悉十二对脑神经查体；3 .掌握四肢肌力、肌张力、病理征、脑病刺激征；二、教学4点与难点教学重点：四肢肌力分级，病理征阳性特征、脑膜刺激征阳性教学难点：如何不遗漏完成神经系统查体。教学疑点：感觉神经对应人体的区域。二、教学过程【导入】当病史采集完成后，我们应随之对患者进行身体系统 体格检查和全身体格检查，其中神经系统体格检查包括7部分： 一般状态、脑神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经 功能。【学生活动】检查前需要准备一些必要的工具，比如：叩诊锤、 棉絮、大头针、压舌板等，让学生去准备工具。【教学内容】1.十二对脑神经的检查1）嗅神经检查前应先观察患者鼻腔是否通畅，以排 除局部病变。嘱患者闭目，检查者用拇指堵住患 者一侧鼻孔，将装有挥发性气体但无刺激性液体 （如香水、松节油、薄荷水）的小瓶，置于患者 另一侧鼻孔下，让患者说出所嗅到的气味。同法 检查对侧。2）视神经检查包括视力、视野和眼底检查。通过远、 近视力表检查视力。视野是指患者正视前方，眼 球不动时所能看到的范围。检查时一般可先用手 试法，分别检查两侧视野。嘱病人背光与医师对 坐，相距约为60100cm,各自用手遮住相对眼 睛（病人遮左眼，医师遮右眼），对视片刻，保持眼 球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周 边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与 病人之间，如医师视野正常，病人应与检查者同 时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步 作视野计检查。3）动眼神经检查动眼神经支配提睑肌、上直肌、下 直肌、内直肌与下斜肌的运动，检查时如发现上 睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提 示有动眼神经麻痹。4）滑车神经检查滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼 球向下与外展运动减弱，提示滑车神经有损害。5）三叉神经检查三叉神经具有运动与感觉两种功 能。检查内容包括面部感觉检查、运动功能检查、 角膜反射检查与下颌反射检查。面部感觉检查时, 医师用针、棉签与盛有冷、热水的试管分别检查 面部三叉神经分布区域（前额、鼻部两侧与下颌内 皮肤的痛觉、触觉与温度觉，两侧对比。观察有 无减退、消失或过敏。运动功能检查时，医师将 双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病 人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差 异。也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后 嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力。 正常人两侧翼内、外肌肌力相等，张口时下颌位 于中间而无偏斜。可嘱病人张口，以上下门齿的 中缝为标志，观察下颌有无偏斜。角膜反射检查 时，被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由 角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑 迅速闭合，称为直接角膜反射。同时和刺激无关 的另一只眼睛也会同时产生反应，称为间接角膜 反射。下颌反射检查是嘱病人下颌放松，口半张, 检查者置一手指于病人下颌上，用叩诊锤叩击该 手指；或检查者左手持一压舌板，将一端放于病 人下方门齿上，用叩诊锤轻叩此压舌板，观察下 颌的反射的检查。正常情况下叩诊锤叩击压舌板 时，下颌无上提动作。6）展神经检查展神经支配眼球的外直肌，检查时将 目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动 情况。展神经受损时眼球外展障碍。7）面神经检查包括运动和味觉检查两部分。运动检 查：首先观察病人在安静、说话和做表情动作时 有无双侧面肌的不对称。其次可嘱病人作皱眉、 闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作，观察左右两 则差异。味觉检查：准备不同的试液（如糖水、盐 水、醋酸溶液等），嘱患者伸舌，检查者以棉签分 别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其 辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。8）位听神经检查听力检查：粗略的检查可用耳语、 表音或音叉。位听神经检查包括听力检查和前庭 功能检查。听力检查包括听力的音叉试验检查、 韦伯试验检查法；前庭功能检查包括闭目行走试 验、行走试验、变位性眼震检查法、闭目难立征、 眼震检查，这部分内容等下次讲眩晕时在详细讲 解。听力正常，能正确分辨所听到的声音，眼球 不震颤、闭目行走试验、行走试验、变位性眼震 检查都正常且闭目可以站立。9）舌咽神经检查检查时嘱病人张口，先观察腭垂是 否居中，两侧软腭高度是否一致，然后嘱病人发 音，观察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否 偏斜等。10）迷走神经检查迷走神经有许多功能与舌咽神经密 切结合，检查时嘱病人张口发“铲音，若一侧软 腭不能随之上拾与腭垂偏向健侧，则为迷走神经 麻痹的表现。11）副神经检查副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方 肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸 肩。检查时，需注意观察有无萎缩，有无斜颈与 垂肩等。检测肌力的方法是：医师将一手置于病 人腮部，嘱病人向该侧转头以测试胸锁乳突肌的 收缩力，然后将两手放在病人双肩上下压，嘱病 人作对抗性抬肩动作。12）舌下神经检查舌下神经检查支配同侧舌肌，其作 用是伸舌向前，并推向对侧。检查时嘱病人伸舌, 观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等与颤动等。 出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏 斜常见于脑血管病变。【教学内容】2.四肢肌力、肌张力、病理征、脑病刺激征1）肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。检查 肌力主要有两种方式：嘱患者随意活动各关节，观 察活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对 抗，测试肌力大小；让患者维持某种姿势，检查者 施力使其改变，判断肌力强弱。检查肌力时应左右 对比，不同个体肌肉力量的强弱差别较大，两侧对 比较为客观，也有利于发现程度较轻的一侧肢体或 局部肌群的肌力减退。2）肌力的分级0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可 见肌肉轻微收缩】2级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗 阻力肢体可以克I蜒心吸收力，能抬离床面4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能 做对抗外界阻力的运动】5级正常肌力【肌力正常，运动自如】3）轻瘫试验第一、上肢轻瘫试验：让病人将双上肢伸出平举于 胸前、数秒钟后，上肢下落较快，即表示有隐性瘫 痪。第二、下肢轻瘫试验:（1）病人俯卧位，检查 者将其两膝屈曲与垂直位，放手后几秒钟患肢即逐 渐下垂。（2）病人俯卧位，用力屈膝使足跟碰到臀 部，检查者可看出轻瘫侧的踝关节与趾关节不能伸 直。（3）病人仰卧位，其髓关节与膝关节皆屈曲成 直角位，几秒钟后患肢便不能支持而下垂者，即预 示有早期瘫痪。4)肌张力:指肌肉紧张度肌张力检查:触摸肌肉测试 其硬度并测试完全放松肢体阻力两侧比 肌张 力减低:见于牵张反射弧断运神经元性瘫痪根、索 病变等运神经元性瘫痪休克期脑病变某些 锥体外系病变舞蹈症等(2)肌张力增高:痉挛性 肌张力增高:见于锥体束病变系牵张反射释放增强 所致肢屈肌张力增高呈折刀状肢伸肌张力增高 弓曲?性肌张力增高:见于锥体外系病变震颤麻痹等 伸、屈肌张力均增高呈铅管或齿轮状。病理征：1.巴彬斯基征:患者仰卧位:用一钝尖刺激 物刺划病人的足外侧缘，由足跟向前至小趾根部再 转向内侧，引起拇趾背伸，其余四趾屈与扇形展开, 称开扇征”，是典型的巴彬斯基征阳性表现。第二 种方法为刺激足底外侧缘时只出现拇趾背伸，其余 四趾不牙合屈也不扇开。第三种方法是刺激足底外 侧时，拇趾与其它四趾皆背屈，伴有四趾的扇形分 开。临床上有足趾开扇征而无拇趾背伸，只能认 为有锥体束损伤的可能性，不能肯定为巴彬斯基征 阳性。2 .戈登征:患者平卧，检查者用于挤捏腓肠肌，出现 拇趾背屈为阳性。其临床意义同巴彬斯基征。3 .查多克征:患者平卧位，双下肢伸直，用一钝尖物 由后向前轻划足背外侧部皮肤出现足拇趾背屈，即 为阳性。其敏感性与临床意义与巴彬斯基征相同。 4.奥本海姆征:检查者用拇指和食指沿病人胫骨前 自上而下加压推移，其反射和巴彬斯基征相同，其临床意义也相同。6) 1.颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如 被动屈颈则有肌痉挛与疼痛。2 .克氏征：下肢髓、膝关节屈曲成直角，然后使小 腿伸直，正常可伸直达135以上，如遇抵抗，小 于135并觉疼时为阳性。3 .布氏征：患者抑卧，被动向前屈颈时，两下肢自 动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。另外还有皮肤感觉过敏，对听觉和视觉刺激过敏 等。【教学内容】3,浅感觉和深感觉检查浅感觉检查(1)触觉：令受检者闭目，检查者用棉签或软毛笔 轻触其皮肤。动作要轻，刺激不应过频。询问 受检者有无轻痒的感觉。(2)痛觉：令受检者闭目，分别用大头针的尖端和 钝端以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤,要 求受检者立即说出具体的感受(疼痛、疼痛减 退/消失、感觉过敏)与部位。(3)温度觉：用盛有热水(4045)与冷水 (510)的试管，在受检者闭目的情况 下冷热交替接触其皮肤，让受检者回答“冷” 或“热”。选用的试管直径要小，管底面积与 皮肤接触面不要过大，接触时间以23秒为 宜。检查时应注意两侧对称部位的比较。深感觉检查(1)位置觉：令受检者闭目，检查者移动其肢体并停 止在某个位置。让受检者说出肢体所处的位置, 或另一侧肢体模仿出相同的位置。(2)运动觉：令受检者闭目，检查者在较小范围里 被动活动其肢体，让受检者说出肢体运动的方 向。如检查者用示指或拇指轻持受检者的手指或 足趾两侧做轻微的被动伸或屈的动作(约5左 右)，其回答肢体活动的方向(“向上”或“向下”)， 或用对侧肢体进行模仿。(3)震动觉：用每秒震动128256次(Hz)的音叉 柄端置于受检者的骨隆起处。检查时常选择的骨 隆起部位有：胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺棱骨 茎突、腕关节、棘突、骼前上峭、股骨粗隆、腓 骨小头与内、外踝等。询问受检者有无震动感， 并注意震动感持续的时间，两侧对比。注意事项(1)向受检者介绍检查目的和方法，以取得其充分 合作。(2)检查时受检者一般闭目，以避免主观或暗示作用; 防止受检者过度疲劳，以免其感觉域增高。(3)采取左右、近远端对比的原则，从感觉缺失部位 向正常部位逐步移行检查;对痛觉过敏的受检者 要从正常部位向障碍部位逐渐移行;必要时可多 次重复检查。(4)有感觉障碍时需要记录障碍的类型、部位和范 围。【练习】让实习生分组进行查体【作业】回去两人相互查体 1 / 9