涪陵新城区正大饲料厂房建设工程“629”较大起重伤害事故调查报告 2016年6月29日8时30分许，江苏牧羊控股有限公司承建的涪陵新城区重庆正大有限公司年产18万吨饲料厂项目在清理方仓时，发生一起较大起重伤害事故，造成3人死亡，直接经济损失约400万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院493号令)、重庆市安全生产条例等有关法律法规之规定，成立了由重庆市安监局牵头，涪陵区监察局、涪陵区安监局、涪陵区公安局、涪陵区总工会、涪陵区城乡建委、涪陵区综合行政执法局等派员参加的“涪陵新城区正大饲料厂房建设工程 629较大起重伤害事故调查组”(以下简称调查组)，并邀请了涪陵区检察院参加。调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组。调查组通过现场勘察、询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的原因、事故性质及人员伤亡情况，提出了对事故责任单位及责任人的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)工程概况重庆正大年产18万吨饲料项目工程位于重庆市涪陵新城区李渡工业园内。项目用地54.88亩，规划建筑面积30811 m2。该项目于2015年10月23日动工修建，总承包施工单位为江苏牧羊控股有限公司，工程合同金额3300万元。目前正在进行一期项目建设，总建筑面积15404 m2 ，包含：办公楼1009 m2，主车间4516 m2，原料库2880 m2，成品库2019 m2，方仓1395 m2，筒仓1561 m2，其他辅助用房2024 m2。(二)工程参建单位工程名称：重庆正大年产18万吨饲料厂项目建设单位：重庆正大有限公司地勘单位：重庆川东南地质勘察设计院设计单位：广西华景城建筑设计有限公司监理单位：重庆市中泰工程监理有限公司施工单位：江苏牧羊控股有限公司劳务单位：上海阜海建筑工程有限公司事故相关单位概况施工单位：江苏牧羊控股有限公司。成立于2010年9月9日，公司类型：有限责任公司，注册号：321027561797996，注册资金：壹亿玖仟柒佰叁拾叁万元人民币整。单位地址：扬州高新技术产业开发区华声路1号，法定代表人刘春斌。公司具有建筑工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包叁级等施工资质。江苏牧羊控股有限公司取得有企业法人营业执照、安全生产许可证、资质等级证书等证照，证照齐全有效。监理单位：重庆市中泰工程监理有限公司。成立于1999年6月14日，公司类型：有限责任公司，注册号：500904000001923，注册资金：柒佰万元人民币整。单位地址：重庆市经济技术开发区经开园礼嘉镇白马新村B1-1号门面，法定代表人周梅兰。公司具有房屋建筑工程监理甲级资质，市政公用工程监理甲级资质。重庆市中泰工程监理有限公司取得企业法人营业执照、资质等级证书等证照，证照齐全有效。建设单位：重庆正大有限公司。成立于1991年8月27日，公司类型：有限责任公司(中外合资)，注册资金：伍佰玖拾贰万元美元整。单位地址：重庆市江北区石马河下花园15号，法定代表人白宇飞。二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过2016年6月29日上午6时30分左右，由江苏牧羊控股有限公司承建的重庆正大年产18万吨饲料项目施工现场，泥瓦工班组周席峰、姜玉明、曹良进等7人进入粕料方仓内自制操作平台，再由塔吊吊起自制平台至方仓内顶部进行清理内壁作业。8时30分许，操作平台发生倾斜， 导致周席峰、姜玉明、曹良进三人从高23米的操作平台坠落至地面死亡，另一班组工人从方仓顶部预留孔放下木梯，平台上剩余的四名工人沿木梯向上爬出方仓获救。(二)事故应急处置情况事故发生后，涪陵区人民政府立即启动了应急救援预案，区政府副区长、公安局长周京平，副区长卓大林，区委宣传部、区政府办公室、区公安局、区安监局、区建委、区综合执法局、新城区管委会等部门立即赶赴事故现场开展应急救援和现场处置工作，市安监局等相关部门相继赶赴现场督导救援处置工作。江苏牧羊控股有限公司在规定的时间内向相关部门做了报告，并启动应急救援预案，积极参与事故救援和善后赔偿工作。事故得到有效控制，无次生事故发生，善后处理工作有序开展，社会秩序稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)人员伤亡情况序号姓 名性别年龄身份住址伤亡情况1周席峰男47岁泥瓦工 班组带班长安徽省阜阳市颍泉区周棚办事处王庄居委会韩井35号死亡2曹良进男50岁泥瓦工 班组工人河南省商丘市睢阳区闫集乡东街村曹庄2号死亡3姜玉明男49岁泥瓦工班组工人河南省商丘市睢阳区闫集乡西街村26号死亡(二)直接经济损失情况1.丧葬及善后赔偿费用：263万元；2.事故罚款：139. 2万元。以上合计：402.2万元。四、事故现场勘查情况经查，江苏牧羊控股有限公司施工的粕料方仓结构由24个方仓组成，单个方仓内空约为4.6m宽的正方形，仓顶屋面高度约24.97m、每仓顶屋面中间预留有约1.2m0.5m条形孔、靠壁一侧留有0.8m0.8m方形孔，预留孔上方浇筑有约0.5m高的混凝土孔壁。仓体钢筋混凝土结构已浇筑完成，正进行后期的钢结构施工。事故现场查勘：清理粕料方仓内壁的施工操作平台在地面用扣件式钢管搭设，塔机钢丝绳通过屋面预留的条形孔降到粕料方仓内，用吊索钢丝绳兜扣平台四角并悬挂在塔机吊钩上，用塔机升降来控制平台高度位置。在(2-5)(2-5)/(2-Q)(2-N)轴粕料方仓内的施工操作平台倾斜约80悬吊在约23.5m高位置，平台倾斜后最高一角离屋面风井顶面约2.0m高，(2-5)/(2-N)轴一角钢管立柱和(2-N)轴一侧的钢管栏杆掉落在地面，有少量木方和木工板掉落地面，清理打磨工具掉落地面。平台上临时用电电缆被拉断。根据对施工现场相同施工操作平台量测，平台长宽均约为4m方形平台，采用扣件式钢管脚手架搭设。平台由4根横杆、4根纵杆用钢扣件组合成平台承重框架，其上平铺4090mm的木方和木工板形成操作平台。平台四角安装有钢管立柱、立柱间的四边安装有4根横杆作为平台栏杆、高度约0.87m。通过塔机将平台降下到离地面5m高左右观察：平台通过两组对角钢丝绳吊索悬挂在塔机起重吊钩上，每组对角钢丝绳吊索由两条单支吊索和两个卸扣(又称卡环)连接形成封闭的环形吊索(又称无极绳、吊索的一种形式)，两个卸扣均靠近平台对角点附近，环形吊索兜挂在钢管框架两对角底部、一侧挂在塔机吊钩上、一侧压在平台木工板板面上。五、事故发生的原因和事故性质(一)事故发生的原因1.直接原因。施工单位违规采用塔吊吊装载人平台、高空载人施工操作平台悬空临边栏杆搭设不满足规范要求、且在其平台上作业人员未佩戴安全带，是导致此次起重伤害事故的直接原因。间接原因。施工单位针对施工现场安全管理不到位，未严格依照相关安全法律法规规定施行安全生产施工单位未针对本项目的实际情况编制高处作业施工方案，对载人高处作业施工操作平台未进行专门的设计和验算，也无搭设方法和吊索悬挂方式。平台制作完后，施工单位、监理单位未按程序组织验收就投入生产。其行为违反建筑施工高处作业安全技术规范(JGJ80-91)中“第4.2.2条 悬空作业所用的索具、脚手板、吊篮、吊笼、平台等设备，均需经过技术鉴定或检证方可使用”的规定；施工单位未按工程建设强制性规定编制安全专项施工方案。该施工操作平台高达23m左右，属危险性较大分部分项工程，按建设工程安全生产管理条例第26条的规定，应编制安全专项施工方案，经企业技术负责人和总监理工程师签字后方可实施；施工单位作业人员违反安全生产规章制度和安全操作规程，进行违章冒险作业。事故起重机未经检测机构检测,未取得使用登记证。起重作业时未安排取得指挥员证的信号工指挥起重机安全作业；施工单位安全管理人员未对泥瓦工班组作业人员进行岗前安全教育培训及安全技术交底；安全检查、隐患排查流于形式，未能及时发现并制止作业人员违章冒险作业的行为，未能起到有效的安全管理的作用；项目部安全组织机构缺失。项目部未设立安全管理部门、生产部门、技术部门，配备的安全管理人员数量不能满足日常安全管理的需要；该工程存在未取得施工许可证等建设手续不齐备的问题，施工单位存在违规从事建筑施工行为。(2)监理单位和监理工程师未按法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，履行安全监理职责不到位；对施工项目部未针对本项目的实际对施工操作平台进行结构设计和验算就施工未及时制止，未要求整改或要求暂时停止施工，更未及时报告建设单位；施工单位对23m以上高处作业未编制安全专项施工方案，就进行施工未及时制止，未要求整改或要求暂时停止施工，更未及时报告建设单位；施工操作平台安装竣工后，对施工单位未组织验收就投入使用的行为，未加制止，未要求整改或要求暂时停止施工，更未及时报告建设单位；日常安全监理、隐患排查流于形式，未能及时发现并制止作业人员违章冒险作业的行为，未能起到有效的安全监理的作用；该监理部总监同时兼任三个监理部的总监职务，未能长期对该工程实施日常监理，但监理单位未按照规定针对该工程配备相应的总监代表，导致实际常驻施工现场的监理人员数量不能满足日常安全监理的需要；该工程存在未取得施工许可证等建设手续不齐备的问题，监理单位存在违法从事监理行为。(3)建设单位重庆正大有限公司履行建设单位安全监管职责不到位。一是未按法律、法规和工程建设强制性标准办理施工许可证等建设手续，致使施工单位违法从事建筑施工；二是未督促施工单位编制高处作业施工方案、安全专项施工方案以及健全项目部安全组织机构；三是日常安全监管不到位，未能及时发现并制止作业人员违章冒险作业。(4)涪陵区综合行政执法局于2015年12月10日收到涪陵区建委签发的重庆市涪陵区城乡建设委员会关于重庆正大年产18万吨饲料厂项目未办理建筑工程施工许可等建设手续擅自开工的函，时任分管安全副局长舒少格于12月11日签发给原李渡执法大队(现第六执法支队)速办。但该项工作流转到李渡执法大队后，并未进行具体落实处置，也未将处理结果函告区建委；2016年4月1日，原李渡执法大队在重庆正大年产18万吨饲料厂项目进行执法监督检查过程中，虽然针对该工程未取得相关建设手续进行施工的违法行为，制作发放了重庆市涪陵区综合行政执法局责令停止违法建设通知书。但并未有效督促制止建设单位履行停工义务，也未根据“责令停止违法建设通知书”的规定提请涪陵区人民政府采取强行制止，间接导致该工程延续违法施工直至本次 “6.29”安全事故发生，对此负有监督、制止、查处不力的责任。(5)涪陵新城区管委会履行属地安全监管执行不力。涪陵区新城区管委会按照安全生产属地管理原则，履行对辖区内所有在建工程的施工现场安全和工程质量安全的监管职责，由规建部具体负责。其明知该工程从2015年10月23日动工以来一直未取得施工许可手续，而没有加大安全检查力度，既未能发现施工单位高处作业施工方案、安全专项施工方案以及安全组织机构缺失等问题，也没有及时排查出施工现场违规采用起重机载人、高空作业人员未系安全带等安全隐患，日常安全监管以及对违法建设制止不到位。(二)事故性质通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起因施工单位非法违法施工，监理单位监理不到位，建设单位履行项目管理和建设工程相关管理部门监督管理不力等原因造成的生产安全责任事故