食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员 分类姓名性 别民 族学历毕业院校及专业户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位食品安 全专技 术人员食品安 全管理 人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流 通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序 号姓名性 别民 族户籍登 记住址证件 类型证件号职务联系 电话任免 单位健康证 编号工种发证 单位