1. 单人肠镜的困惑，怎么进行钩拉？过脾曲时为什么疼痛？感觉进镜不畅时，就要退镜、 小幅度的调整角度、旋镜、寻到腔隙后吸气通过就是钩拉。 乙状结肠取直后通过脾区不疼痛。角度打多少，要看你镜子所处肠腔的形态，最好是寻腔勾拉。举个例子，你在脾曲勾拉， 那你就可以UP到底。如果你在乙状结肠或横结肠勾拉的时候，打的角度要尽量可以勾住，还要 可以顺着前面的肠腔，这样勾拉的时候镜子就顺势往里走了。进行勾拉时，一般先抽气，大旋钮打成一定角度，但前提是勾拉时还可以看见肠腔，这样比较安全，可以防止黏膜撕裂。另外,退镜时，镜身右旋，可以取直镜身，说明是“a”袢；如果右旋反而肠腔退了出来，说明是反“a”袢，此时左旋镜身即可取直镜身。乙状结肠取直镜身很重要，这样进脾曲、肝曲一般都比较顺利！2. 瘦人在做肠镜检查时关键是取直镜身，千万不要结袢，反复勾拉，一般用较短镜身就可到达 盲肠。瘦人难在乙状结肠，胖人难在横结肠。 瘦人乙状结肠肠腔狭，皱襞厚，皱襞之间间距小， 故易成攀，要熟练须很长的时间反复磨练，才能变成自己的经验；胖人主要因为肠系膜脂肪厚， 导致横结肠下垂，这时应在 脾曲处改为右侧卧位就可顺利到达肝曲了，但要保证到脾曲处镜身 进入40cm说明在乙状结肠没有成攀。通过直乙结肠、乙降结肠移行部： 左侧卧位通过直肠及直乙结肠交界时，调角度向上，再向左旋转镜身进镜，越过直乙交界后，充分抽出空气，回拉并右旋镜身，进行镜身取直缩短的 操作，拉直直乙弯曲部。通过乙状结肠时，一边抽吸空气，一边有意识退拉内镜，一边右旋内镜，有时要左旋，使乙状结肠缩短直线化过程中插入结肠镜。我们将这种方法总称为“右旋 短缩技术”。在乙状结肠通过后或脾曲通过后，如有结袢，右旋短缩技术在此时的应用极为重要， 通过右旋镜身及向后退镜， 可使绝大部分结袢消除并取直镜身。结肠脾曲、肝曲：在紧挨脾曲部位使内镜直线化，充分抽吸空气调角度向上并右旋内镜镜 身后，立即向左反旋转内镜。为使脾曲部弯曲钝角化，应稍微回收角度，并使肠管与内镜镜身 保持一致的同时，向内插入，边吸气边左旋内镜，使之进入横结肠。如遇脾曲角度扭曲变锐， 肠 腔不明显时，可改为右侧卧位，循腔进镜，勿强行进镜而造成穿孔。通过肝曲，头端到达肝曲 后，最重要的是抽气和退镜操作。通过抽气使肠管充分缩短并退镜，在肠管发生缩短后，调整角度和旋转操作。多数情况下，调角度向上并右旋镜身就可以插入升结肠。如因乙状结肠或横 结肠弯曲结袢致内镜的前端无法前进时，患者改为平卧位，请助手按压患者腹壁是比较有效的方法。通常按压脐部，或从脐部向剑突肋弓方向推顶，以抵御结肠的下垂，减轻下垂角度和肝 曲的锐角。结肠镜过程中要牢记：1.“40法则”。即达脾曲处镜身进入 40cm说明镜身已拉直！2.镜身自由感，包括旋钮自由和镜身自由。但初学者往往在乙状结肠容易结攀，且不能判断镜身进至何处，依靠肠袢形态来判断常容 易出错，经常进镜60cm以上，见到蓝斑，以为到了肝曲，其实还在乙状结肠。乙状结肠进镜过 程中看到前端的肠腔在扭，肯定要结攀了，患者会叫痛，如果强行进镜到下一个拐弯处前，一 定要记得短缩肠管。我的经验是在乙状结肠多花点时间，从进入直乙移行部就开始防止结攀，旋转的幅度不要过大，以防人为成攀，缓慢通过每个皱襞，如遇拐弯处先钩拉退镜，看镜身是否自由，然后再 进镜。左侧卧位如果淌过了一段有水的肠段（降结肠）后，说明到达脾曲了，这时就看镜身是 否为40cm如果不是说明乙状结肠结攀。4、时间比较长：40mi n60min 一例，进境的时候很慢，通过脾区比较费劲，进镜到了升结肠后 就不能推进了，大部分停在升结肠中段，不敢暴力操作，开始是看着工藤的书来操作，但是旋 镜做的不好，还是要用小旋钮辅助，很累。说来还是熟能生巧的事情。个人觉得工藤的书真的 帮了我很大的忙。至于“进境到了升结肠后就不能推进了， ”主要还是乙状结肠处理不好引起的， 所以应该在乙状结肠花更多的时间，不要一开始觉得乙状结肠、降结肠进境很顺利就一直进境， 个人认为进了直肠到乙状结肠开始就应该以吸气为主，尽量少充气，把乙状结肠拉直了，后面 进境就相对好做了。如果40min 例的话，应该花30min在乙状结肠及降结肠处。希望对你有 所帮助。讲一下个人体会，单人做镜子最好的体位是仰卧位，跷着二郎腿，这个时候病人最为放松， 最利于进镜子，当然一开始还是左侧位才利于进镜。当你进镜不顺时多变体位会有较大转机的。 另外介绍一下腹部的辅助手法，我见过很多人在压腹时都是用指尖垂直向下压，这样子病人痛 苦大效果也不理想，我的经验是：一、在左侧打圈时用手掌平压肚脐部，二、右侧进镜难时， 尤其象楼主所说“到升结肠中段就进不了”的情况，让助手轻轻平压上腹部，一般都能轻松的 通过。要注意的是助手加压时动作要轻柔加力不要突然，根据情况调整压的深度，这样病人痛 苦才小，不会收腹抵抗，大部分是不用深压的，深压有时反而会压住自己的镜子不利进镜。 肠镜过乙状结肠时不宜过急，多花些时间，钩拉，吸气，右旋回拉。进入乙状结肠时，保持腔在右侧会减少成袢的机会。到升结肠时持续吸气，也许可以把升结肠缩短，回盲瓣吸到镜头前。我的感觉是一定要多拉，腔好，进境顺利的时候也要做到进进退退，有阻力的时候毫不犹豫的 退。肠镜进入升结肠中部感觉阻力较大，可能是肝曲没有拉直，因此首先进肝曲时应该通过旋 镜勾拉取直，多抽气，如果在升结肠还是觉阻力大，可以在该部位继续抽气，不要着急进镜， 注意镜子自由度，如果自由度好的话，可以在原位抽气，之后再进镜就会顺利很多。 升结肠阻力大大部分原因可能是横结肠成袢，这时除了吸气拉镜外，可以让助手由脐下向上腹 部压，阻止镜子成袢。但对肠道的理解很重要，首先肠镜操作不象胃镜，胃镜是进进进，而肠镜是退退退， 还是退；其次，肠镜操作时 直乙交界和降乙交界的处理很重要，在这两处要多花时间， 注意旋转时 拉镜，而且一般是右旋，将肠道拉直，切忌失去耐性滑镜，一般来说滑进也能进入乙状结肠或 降结肠，但一旦滑进后肠道伸展，镜身将失去自由感，往后的处理将变得很难；必要时要助手 辅助按压，不要自己一味浪费时间，按压时有时很快在不成攀的情况下进入；肠腔很直很好的 情况下，比如横结肠、降结肠等要注意防攀。我的体会是首先是心态，要稳中求进，操作时少注气多抽气，在通过降乙交界之前随时要 感受镜身的自由度，说白了就是你的进退和视野进退同步，说明镜身是直的，没有大的结袢， 一旦自由度消失或病员感疼痛、助手感进镜困难要毫不犹豫的反复的 短距离进退加镜身的旋转， 大都可以解决结袢。只要顺利通过这一段其余的操作基本都比较简单，只需要反复的练习和操 作就可以了。过脾曲后一般是左旋拉镜。3. 结肠镜进镜在降结肠遇到连续锐角，已尽量抽吸气体，反复勾拉退镜，但通过一个锐角后再 过下一个锐角时，旋镜，打角度，镜头已固定，无法进镜，请教一下怎么办？实际上你的镜子已经结襻了，进退两难，尽量旋镜退镜，先向右（多半有效），不行则反之, 也可结合变换体位（左侧卧位换成平卧位），或是按压脐下，反复试试可通过。4. 进镜20cm便可在右下腹触及肠镜，右手持镜失去自由感，同时图像在视野右方，即右旋肠镜 及退镜，勾拉等方法，可仍然觉得进境有阻力，病人有痛感，勉强做到脾区，病人已很辛苦， 故放弃。如果不能做到一直保持无袢状态，那么很可能，肠镜形成袢，向病人右下腹方向凸出， 继续进境，是带袢进境，估计很难做完。一是逐渐学会解袢，二是让助手按压病人右下腹，或 许有用。而解袢，实际需要对肠镜有一定手感后才能行。如果一味按照书上提示的操作解袢， 不一定收到良好效果。象你这种情况，也许是初学者的通病，在直乙交界处一直压大旋钮，甚至到底，这样造成 的结果是镜子成钩状，所以无法进镜，若勉强进镜则会出现你前进肠腔也往后退，即书上所说 的发夹现象。我的体会是 适当压大旋钮，向右旋镜，同时，也向后退镜，这样肠腔会不自觉的 套上你的镜身。在乙状结肠仍是向右旋转，缓慢后退，且保持一定的角度，这样，就会把乙状 结肠套上。其实前面这一段一般都是有腔直接进镜，如果看不到腔的话就压大螺旋，然后左转镜身进镜，当然要不时看看腔的方向了，走一段就右旋退镜，很快就会过去了。如果不行就退镜再进， 千万不能镜子已经不行了还反复进镜，这样圈会越结越厉害，患者会特别疼痛的。5. 钩拉是否一定要在转弯处才进行？在直行的结肠处是否可以进行钩拉？钩拉是转动上下旋钮还是左右旋钮？调节幅度应多大？（自己有时钩拉能成功，而有时却 不能成功，也不知为何会成功，为何会失败）钩拉不一定要在转弯处，直行也是可以的，因为做肠镜，保持肠身在直线状态进镜，防止 结襻是最基本的，进进退退，取直镜身。总之，肠镜操作原则要记住：循腔进镜，进进退退,取直镜身，结合滑行，防襻等。6. 我可以说是做肠镜的老医生了，有几点体会跟大家进行共勉： 肠镜中一般可以随时进行钩拉； 如有袢形成，一定要解袢后再进啊； 钩拉时不一定要把可曲部的角度打得如何如何大，只要保持一定的角度即可，可以是150就行啦；7. 一定要少打气啊，不行的话就在打气后看清管腔后立即吸气啊。勾拉，于结肠弯曲处顺着肠曲调整角度钮（即“钩“），然后稍稍吸气后退镜（“拉“），如 已钩住肠襻，即表现为退镜时肠腔不动，或肠腔向反方向运动。这时不应急于进镜，而是耐心 地退镜至套住在镜身上的结肠即将脱出时才继续进镜。勾拉一般在以下时候用：a. 肠腔有较大的弯度不易通过时。b. 肠腔进镜时反退镜时。c. 结肠过长，肠镜不能达到时。d. 进镜过于困难时。勾拉一般什么地方都可以进行。也能在直腔中勾拉。勾拉时旋钮要根据与肠壁的关系决定 调节方向。不要调节辐度过大，以免成角，引起穿孔的可能。镜身的旋转，一般在过乙状结肠、结肠脾曲、肝曲的时候。逆时针旋转镜身，一般是在右半结肠时。钩拉一般常用在乙状结肠、脾区、肝区，其他部位能用这个技术的实在太少了，关键还是自己体会，做的多了就有感觉了。我自己的体会是，尽量避免失去视野的钩拉，应该把视野调 节到中央位置，通过旋转镜身有一定帮助，动作要轻柔，这样对肠系膜和肠黏膜的损伤小，病 人痛苦也小，成功率更高一些。过乙状结肠时容易成攀，会影响后面的进境，最好在保持肠腔取直的情况下进境，因此在 乙状结肠尽量钩拉取直，而不是等到后面再来取直这样病人的痛苦会少一些。8. 本人是单人操作，一般情况下可较快到达回肠末端，以下仅供参考： 钩拉是否一定要在转弯处才进行？未必。只要有较大阻力都是手法钩拉的时机。 钩拉是转动上下旋钮还是左右旋钮？调节幅度应多大？钩拉时以上下旋钮为主，结合旋转镜身， 要点：钩拉后退时以前端不退出为宜，尽可能保 持肠腔在中央，选择左旋右旋，但一般而言，脾曲以远多为右旋为主，横结肠至肝曲部左旋为 主，脾曲、肝曲钩拉时速度宜慢， 避免系膜撕裂及镜前端突然前行引起的穿孔（曾见肝曲拉镜 而引起穿孔者）。 钩拉时旋钮幅度切忌过大，因为：A、容易失去肠腔；B镜身失去自由感；C、患者疼痛明显 等。适当调节旋钮配合旋转镜身、退镜，即可达到短缩肠管效果。另外几点体会： 通过乙状结肠要耐心，学会花较多的时间，力求到达脾曲时镜身保持在40cm左右，则以后数min即可到达盲肠。如完成一例肠镜需要 10min,过乙状结肠应分配一半时间。 横结肠中部最好右旋进，左旋退。 到达肝曲后不要轻易大幅度退镜，有视野时，缓慢调节大旋钮配合旋转镜身，力求肠腔保持 在右上，缓慢吸气退镜。总之，肠镜操作两大难点，乙状结肠和横结肠要多花些工夫，初学者避免见腔就进。至于 肝曲、脾曲等处转弯，调节螺旋配合旋转镜身，多可在直视下通过，不需要滑镜。不过最近也很少出现肝曲不进的情况了（今天有一个），因为下面乙状结肠处理的好，肝曲 就都