标准文档2016年12月份护理业务查房查房时间：2016-12-13 查房地点：儿科办公室查房内容：病毒性心肌炎主持人：儿科护士长 蒋庆林参加人员：刘永芬、杨娜、全院护士长、儿科全体护士一、查房目的：1、通过护理查房，掌握病毒性心肌炎的病因、病理生理，临床表现。 2、重点：病毒性心肌炎的病情观察及护理要点。二、查房内容： 赵芳1、一般资料包括:姓名:胡雨晗 床号:28床 性别:女 年龄:8岁3月 职业: / 婚姻情况: / 病历号:165016 家族史:否认 即往史/2、病情介绍主诉:：间断性咳嗽2周，加重伴心悸4天。 生命体征：T37.0，P100次/分R24次/分 BP100/60mmhg （3）现病史：患儿2周前无明显诱因出现间断性咳嗽，无发热，咳痰，无胸闷，气喘，未予治疗，四天前咳嗽加重，次数频繁，伴间断心悸，每次症状持续数分钟，休息后好转，今为诊治来我院就诊，查肌钙蛋白：0.373ng/ml,以“病毒性心肌炎” 诊断收入我科。 （4）辅助检查结果（阳性）：血常规：wbc：12.6109/L，肌钙蛋白：0.373ng/ml，心电图：S-T段偏移。3、概述：病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的炎性过程，处心肌炎外，部分病例可伴有心肌炎和心内膜炎。本病临床表现轻重不一，轻者预后良好，重者可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。近年统计，小儿病毒性心肌炎的发病率在上升，但重症患儿仍然占少数。4、病因和发病机制： 很多病毒引起心肌炎。主要是肠道和呼吸道病毒，尤其是柯萨奇病毒最常见，约占半数以上，其次为埃可病毒。其他病毒如腺病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和副流感病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等均可引起心肌炎。轮状病毒是婴幼儿秋季腹泻的病原体，也可引起心肌的损害。本病的发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其病毒早期经血循环直接侵犯心肌细胞有关，另外病毒感染后的变态反应和自身免疫也与发病有关。5、临床表现：1、呼吸道感染：咳嗽；2、心悸，乏力。6、相关检查: 血常规、肝肾功、心肌酶、心电图、胸片7、治疗原则：1减轻心脏负担，强调卧床休息；2药物治疗：维生素C、肾上腺皮质激素。8、护理计划科室儿科姓名胡雨晗年龄8岁3月床号28床住院号165016入院日期2016-11-20入院诊断病毒性心肌炎护理诊断/问题预期效果护理措施（理论依据）效果评价20/11 活动无耐力患儿逐渐增加活动量1、告知患儿需卧床休息至症状消失。2、进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和焦虑，使患儿能积极配合治疗和得到充分休息。3、不要过量限制活动，与患儿共同制定每日活动计划，并监督患儿活动计划的实施。4、下床活动前为患儿做好活动准备，为其自理活动提供方便，如抬高床头，使患儿便于起身下床；把障碍物从走动区移开，以提供病人安全的活动场所。5、活动期间密切观察生命体征的变化，必要时给予氧气吸入。6、不断激发患儿活动的兴趣和信心。05/12 患儿活动量逐渐增加20/11 潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。患儿住院期间不出现并发症1、密切观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸和血压及血氧饱和度，发现异常及时报告医生并采取紧急护理措施。2、出现胸闷、气促、心悸时应休息，必要时给予氧气吸入，有心力衰竭的患儿给予半卧位，尽量保持其安静，严格控制液体速度，以免增加心脏负担。05/12 患儿未发生并发症。20/11 3焦虑患儿和家属焦虑减轻并树立康复的信心1、倾听患儿的倾诉，提供指导；并鼓励家属对患儿进行安慰。2、各项护理操作细致、耐心，给病人安全感；处理好病人之间的关系，增加休息活动的协调性。25/11 患儿和家属焦虑减轻并建立康复的信心20/11 家属知识缺乏缺乏有关疾病知识家长能够掌握和了解相关知识和技能向家属作疾病知识宣教及护理示范。鼓励家属参与患儿护理。3、了解患儿家属对患儿疾病及护理的掌握程度。4、鼓励家属提问，根据病人的顾虑给予解释或指导。28/11 家属懂得疾病及有关护理知识。9、健康教育对患儿及家属介绍治疗过程和预后，减少患儿和家属的焦虑和恐惧心理。强调休息对心肌炎的重要性，使其能自觉配合治疗。告知预防呼吸道感染和消化道感染的常识，疾病流行期间尽量避免去公共场所并告知其出院后定期到门诊复查。三、相关知识复习病毒性心肌炎的病因病理 李榆兰病毒性心肌炎病因及发病机制: 很多病毒感染可引起心肌炎，主要是肠道和呼吸道病毒，尤其是柯萨奇病毒B1-6型最常见，约占半数以上，其次为埃可病毒。其他病毒有腺病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和副流感病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等。轮状病毒是婴幼儿秋季腹泻的病原体，也可引起心肌的损害。本病发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其毒素早起经血液循环直接侵犯心肌细胞有关，病毒感染后的变态反应和自身免疫也与发病有关。病理生理: 病变分布可为局灶性、散在性或弥漫性，多以心肌间质组织和附近血管周围单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主，少数为心肌变性，包括肿胀、断裂、溶解和坏死等变化。慢性病例多有心脏扩大、心肌间质炎症浸润和心肌纤维化形成的瘢痕组织。心包可有浆液渗出，个别发生粘连。病变可波及传导系统，甚至导致终身心律失常。病毒性心肌炎的临床表现 郑贤慧（1） 症状 急性心肌炎发病前大对多有呼吸道或消化道病毒感染的前驱症状。其临床表现轻重不一，取决于年龄及感染的急性或慢性过程。预后大多良好，部分患者起病隐匿，轻型患儿一般无自觉症状，仅表现心电图异常。心肌受累明显时，可有心前区不适、胸闷、气短、头晕及乏力等症状，但少数重症患者可发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克、甚至猝死。部分患者呈慢性进程，逐渐演变成扩张性心肌病。（2）体征 心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及部分有奔马律，可导致心力衰竭及晕厥等。反复心衰者，心脏明显扩大，两肺出现湿罗音及肝、脾肿大，呼吸急促和发绀。（3）危重病例可出现心源性休克，脉搏微弱及血压下降。病毒性心肌炎的治疗原则 杨翠黎（一）明确心肌炎类型 根据心肌炎不同类型感染选用相应的抗感染治疗。（二）减轻心脏负担 应强调卧床休息，心脏情况好转后再逐渐开始活动。（三）药物治疗 目的是促进心肌病变的恢复和改善心脏功能。 1.维生素C 大剂量维生素缓慢推注，对心肌病变的好转有一定作用，应用10%-12.5%溶液每次100-200mg/kg，急性期每日1次，疗程1个月。 2.肾上腺皮质激素 目前有争论，多数人同意用于心源性休克和发生完全性房室传导阻滞时，对难控制的心力衰竭和其它治疗无效的患儿也可试用，但最好不在发病10d内应用，以免使病毒感染扩散。 3.其它促进心肌病变恢复的药物 危重患儿可选用：静脉点滴极化液；静脉滴注能量合剂；肌内注射三磷酸腺苷或辅酶A；肌内注射辅酶Q10。（四）纠正心律失常，控制心力衰竭。病毒性心肌炎的护理要点 杜芬（一）、注意休息，减轻心脏负担急性期要卧床休息至体温恢复后3-4周，基本恢复正常后可以逐渐增加活动量。（二）、严密观察病情，及时发现和处理并发症 密切观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸和血压及氧饱和度，做好抢救药品和器械的准备，发现异常及时报告医生并采取紧急护理措施。 出现胸闷、气促、心悸时应休息，必要时给予氧气吸入，有心力衰竭的患儿给予半卧位，尽量保持其安静，严格控制液体速度，以免增加心脏负担，使用洋地黄时要注意观察有无心率过慢，出现新的心律失常、恶心、呕吐等症状时要暂停用药并及时与医生联系处理，避免洋地黄中毒。 应进高蛋白、高维生素，富于营养、易消化的饮食，宜少量多餐，避免过饱或进食刺激性食物，水肿严重者要限制饮食量，心力衰竭者给予低盐饮食。 保持患儿大小便通畅，防止便秘，要对患儿采取保护性隔离，要积极预防各种感染，保持情绪稳定，避免情绪波动。病毒性心肌炎的健康教育 徐聪（1）嘱其注意休息，避免劳累，出院后需继续休息3-6个月，6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动。（2）指导进食高蛋白，高维生素，易消化饮食，多食富含维生素C的蔬菜水果，以促进心肌代谢与修复，合理饮食，忌刺激性食物。（3）嘱其医嘱服药，不得擅自减量或停药。（4）注意防寒保暖，预防病毒性感冒。（5）适当锻炼身体，增强机体抵抗力。（6）保持平和的心态，及时释放压力。、（7）保证大便通畅，防止便秘。（8）教会患者及家属测脉率，节律，发现异常或有胸闷，心悸等不适及时就诊。(9) 加强营养，合理休息，适当活动，定期随访。(10) 严密观察病情变化，定期复查。胎儿出生前后血液循环的改变 蒋庆林2、小儿各年龄段呼吸、心率正常值及心脏的位置 蒋庆林不同年龄儿童呼吸频率（次/分） 蒋庆林年龄呼吸频率年龄呼吸频率新生儿404447岁221个月1岁30814岁2013岁24不同年龄儿童心率（次/分）年龄心率年龄心率新生儿12014047岁801001个月1岁110130814岁709013岁 100120不同年龄儿童心脏位置年龄心脏位置新生儿2岁心脏多呈横位。心尖搏动位于左侧第四肋间、锁骨中线外侧，心尖部主要为右心室37岁心尖搏动位于左侧第五肋间、锁骨中线处，左心室形成心尖部7岁以后心尖位置逐渐移到锁骨中线以内0.51cm3、病毒性心肌炎常见的心电图改变 蒋庆林 呈持续性心动过速，多导联ST段偏移和T波低平、双向或倒置，QT间期延长，QRS波群低电压。心律失常以期前收缩为多见，尚可见到部分性或完全性窦房、房室或室内传导阻滞。4、心肌炎患儿出现哪些表现提示发生心源性休克或心衰？蒋庆林 心脏大小正常或扩大，第一心音低钝，出现奔马律，安静时心动过速，伴心包炎者可听到心包摩擦音。严重时甚至血压下降，发展为充血性心力衰竭或心源性休克。5、使用洋地黄类药物的注意事项有哪些？（一）、预防洋地黄中毒： 洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。 与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。 必要时监测血清地高辛浓度。 严格按时按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师；用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢（1015min）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。（二）、 观察洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时则相对