医院住院病历模板 篇一：住院病历模板 入 院 病 历 姓名：张 性别：男年龄：66 岁民族：汉职业：工人 婚姻：已婚 籍贯：河北 工作单位：哈尔滨XXXX公司 常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号 入院时间：2021 年4 月8日15:12记录日期：2021 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（牢靠） 病 史 主诉：发作性心前区痛苦四年余，加重3.5 小时。 现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发猛烈心前区痛苦，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二非常钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，赐予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。痛苦持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区痛苦发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后始终口服阿司匹林100mg/日，间断口服消伤心10mg/次，3 次/日，无心前区痛苦发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开头消失步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区痛苦，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相像，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发猛烈心前区烧灼样痛苦，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，痛苦持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV， 、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立刻赐予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，痛苦略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。 此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显改变。 既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾： 五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。 消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性痛苦，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。 神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。 运动系：无四肢关节痛苦，活动受限，骨折，脱位史。 个人史：生于天津，1952 年参与工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。始终从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。 体 格 检 查 T：36.2 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般状况：发育正常，养分中等，急性病容，神志清晰，平卧位，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头形如常，发稀花白，分布匀称，头部无疤痕。 眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调整反射、辐凑反射存在。 耳：听力尚佳，外耳道无特别分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。 颈部：颈静脉无怒张，未见特别颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。 肺： 视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。 触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约5cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。 心： 视诊：心前无特别隆起，心尖搏动在左锁骨中线第肋间内侧0.5cm 处，范围22cm2。 触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界 右侧（cm） 2.0 2.0 3.0 肋间 左侧（cm） 3.0 3.5 6.0 9.5 注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm 听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 四周血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 腹部： 视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。 叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 肛门、直肠与外生殖器：未查。 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。 神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（-），Oppenheim 征（-），Gordon 征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-）， Kernig 征（-）， Brudzinski 征（-）。 专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 辅 助 检 查 心电图（1997年4月8日12:45）： V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，、 、avF ST 段抬高0.1 mV，和avL ST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。 病 历 摘 要 患者老年男性，66 岁，吸烟40 余年。发作性心前区痛苦四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发猛烈心前区烧灼样痛苦，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体：T：36.2 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。帮助检查：心电图V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，、avF ST 段抬 高0.1 mV。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、正后壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 心功能级（killip） 医师签字：张XX/王 X 篇二：最新标准住院病历模板(最新版) 住院病历 姓名： 性别：男 年龄：22岁 职业： 民族：汉族婚姻：未婚 诞生地：广东省河源市 住址：深圳龙岗布吉 入院日期：2021-8-18 9:00 记录日期：2021-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人 牢靠程度：牢靠 主诉 发觉HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。 现病史 患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防掌握中心体检发觉HIV-Ab阳性，CD4未查， 未予以治疗。4月前消失阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，赐予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后消失发热（具体未测）。并消失咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显改变。 既往史 既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特别药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统 发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增 高史 消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量特别、排尿困难、血压上升、颜面水肿 史 造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统 乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素镇静、性功能转变。 肌肉骨骼系统 无痛苦、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉特别、瘫痪、 抽搐 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、心情特别史。 个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特别嗜好， 否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年，多次高危性行为，否认实行平安措施。 婚育史 未婚未育，家人体健 。 家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温 37oC 脉搏 80次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 一般状况 发育正常，养分良好，体型正常，呈急性面容，神志清晰。皮肤粘膜温度正常， 未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结 全身浅淋巴结无肿大. 头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布匀称，头部无疤痕 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反 射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第