里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目无缺失对吸烟人员有劝阻指导办公室全科门诊1全科门诊2收款室药房护办室公卫办公室预防接种室有打，没有打里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表科室名称 填写日期： 年 月 日巡查员： 1是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是 否2是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟2是否看到有人劝阻吸烟？ 是 否3是否看到有来访者在科室吸烟？是 否 无来访者4是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟5是否看到该科室成员中有人敬烟？是 否6是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否7是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否8科室范围内是否有明显禁烟标志？ 是 否9科室范围内是否看到烟头？ 是 否10科室范围内是否摆放烟具？ 是 否11科室范围内是否闻到烟味？ 是 否12科室负责人是否有人吸烟？是 否13科室负责人是否有人戒烟？是 否14科室其他成员是否有人戒烟？是 否15是否组织职工学习控烟知识？是 否如有，是否有记录？是 否 16其他，请填写 。附注：劝阻吸烟工作记录日期吸烟人员吸烟地点劝阻人劝阻效果控烟考评奖惩记录表日期被考评人考评情况奖惩情况对东坑卫生院吸烟人员提供戒烟服务记录日期吸烟者提供戒烟服务内容达到的效果