XX医院文件XX医2017 号 签发人：XXXXX关于成立医保管理委员会和医保相关制度的通知全院职工：为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行昭通市医疗保险协议定点医疗机构服务协议，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医保管理委员会，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。附件1：医保领导管理委员会成员及工作职责 附件2：医保信息系统管小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：履行医保协议具体措施附件5：参保患者知情同意制度附件6：处方、病历审核制度附件7：医保违规行为内部处理制度附件8：医保工作定期总结分析制度附件9：医保工作信息反馈制度附件10：医保信息系统管理制度附件11：医保政策宣传及培训制度附件12：医保病人就诊流程图附件13：医保定期自查自纠方案附件1医保领导管理委员会成员及工作职责为进一步加强对我院社会医疗保险定点医疗工作的监督和管理，贯彻落实医保相关法律法规及政策措施，统筹使用社保医疗基金，更好的为广大参保患者提供优质的医疗服务，经董事会、院务会研究决定，成立医保领导管理委员会，组成及职责如下：一、组 成：主 任：XXX 副院长副主任：XXX 医保科长秘 书：XXX 信息科长委 员：XXX （负责城乡居民医保各表册上报）XXX （负责职工医保各表册上报）临床科室主任及护士长医保领导管理委员会日常工作由医保办负责二、工作职责：1、负责全院社保定点医疗工作的执行、监督和管理。2、负责传达并贯彻执行有关法律法规及社保政策，贯彻落实各项措施。3、负责监督检查各科室参保患者合理施治、合理检查、合理用药、合理控制医疗费用的情况。4、负责对本院工作人员医疗保险方面的业务知识进行培训和指导。5、负责参保患者特定门诊的申请、审核工作。6、负责参保患者市内、外转诊的申请、审批工作。7、负责医院医疗保险各项报表上报工作及社保统筹基金使用情况的审核工作。8、负责做好各项协调工作，配合社保部门做好参保人的身份核实工作。9、及时处理好病人（群众）对医疗保险问题的咨询及投诉，并耐心地做好解释工作。三、工作制度1、贯彻落实各项医保政策，认真履行与各相关部门的服务协议。2、严格遵守医院各项规章制度，积极宣传医保政策，做好临床科室医保政策及规定执行情况的监管工作。3、对来信来访及前来办理医保手续的参保患者或家属要热情接待，耐心解释。4、对参保患者在就诊过程中出现的特殊问题应进行详细的了解和解释，不确定之处要及时与社保局等相关部门联系沟通，妥善解决，不拖延，不推诿。5、认真执行各项申请、审批程序和医保结算办法，落实参保患者转诊、转院制度。6、定期或不定期组织对医保患者的费用控制和诊疗情况进行监督检查，发现问题及时解决。7、加强社保信息网络的安全保密工作，定期对网络进行检查维护，保障网络的正常运行。8、按时向上级医保主管部门报送各种报表及材料，及时核对社保账务。9、每月对临床各科的医保患者费用控制情况进行统计汇总，每季度考核一次，并将汇总及考核结果反馈给临床科室。10、经常深入病房，向参保患者及家属了解医疗服务情况，征求各方意见和建议，了解参保患者对医院提供服务的满意度，发现不足，及时作出整改。 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理委员会，负责信息系统的维护，成员名单如下：组 长：XXX成 员：XXX XXX XXX 领导小组下设办公室在信息科，负责医保信息化工作领导小组的日常工作。工作职责：1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理委员会。5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。附件3医保管理工作制度为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据昭通市区域镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法 ,昭通市城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法及昭通市医疗保险协议等有关文件精神,进一步规范我院的医保管理工作制度。一、住院1、严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险的各项政策规定，因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想。热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行城乡居民医保三个目录，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字，未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医务科审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对人、证（身份验证）、卡，严格把关，禁止将不符合条件的、非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在48小时内将卡或医疗证交给医院刷卡或登记，逾期未执行者，后果自行承担。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。8、病人住院期间因病情需要或因当地协议定点医疗机构诊疗水平限制，必须转诊转院治疗的，应遵循“基层首诊、逐级转诊、先统筹区内后统筹区外、双向转诊”的原则。9、严格按照云南省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、分解项目收费。10、严格执行参保人员知情确认制度，每日提供参保人员明细清单，并经参保人员或家属签字确认。使用单价在200元以上的特殊检查、特殊治疗项目、自费药品及自费诊疗项目，须经患者本人或委托代理人签字同意方可使用。不得要求住院患者到门诊或药店购买药品，或以其他方式转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用（包括自费）。二、门诊1、严格执行首诊负责制，医保病历按卫生部门有关病历管理要求书写清楚、完整、认真做好门诊日志登记。2、参保人员就诊时应认真进行身份和证件核对，做到人、证、卡一致。3、坚决杜绝“人情方”和“大处方”，坚持做到“人与病、病与药、药与量”相符。4、门诊医生在为医保病人（特殊慢性病、特殊疾病患者）开具处方时，应尽量使用医保可报销药品，如果确实需要使用自费药品的，要和患者或其他家属交代清楚并取得患者签字同意后，方可使用。5、收治入院的医保病人，必须符合入院条件持门诊病历卡及检查的报告单，收入相应病区。6、各门诊诊疗科室应积极改善就医环境，努力提高服务水平和服务质量，以保证门诊病人得到及时有效的治疗。附件4履行医保协议具体措施 根据2017年昭通市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下： 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，必须对人、卡、证的核对，核对不符合时，告知患者不能报销，必须正确方可报销。二、履行告知义务。病人入院时，对病人或家属进行城乡居民医保政策的宣传，告知其在规定时限内必须提供相应资料给院方，以便医院完善相关手续，保证符合条件的医保患者出院时能及时报销。三、严格执行云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材三个目录规定。参保患者因病情需要使用单价在200元以上的特殊检查、特殊治疗项目、自费药品及自费诊疗项目，须经患者本人或委托代理人签字同意，否则，由此造成的后果由相关责任人自行承担。四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），出院带药不超过七日量，急诊处方不得超过3日用量，城乡居民“特殊病”门诊带药不超过3个月用量。五、严格按照病历管理制度有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，杜绝过度治疗及超病情治疗。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。首诊医生需掌握病人病情，进行正确评估，决定是否需要住院，严禁将不符合条件的病人办理入院或将符合条件的病人拒收入院；严禁挂床住院或分解住院；在病人住院时，医生必须针对病人病情进行合理检查，治疗，对病情进行评估，达到出院条件的及时通知病人办理出院。 九、做好医院医保信息系统管理。医保信息管理人员根据医保政策的相关规定，对医保相关系统进行维护；当医保新政策出台，立即按新的政策调整系统，涉及修改程序的，及时联系工程师修改程序，确保系统与政策相配，保证医保工作的正常开展。十 、做好医保政策的宣传和培训。 1、医保办对每次有新的政策，立即组织中层干部学习，再由中层干部负责本科室的学习，同时，通过相关平台如医院QQ群、微信进行交流学习，必要时，医院组织全院职工大会，进行统一培训，医院最终对各科学习情况进行考核并纳入绩效管理。2、医院在住院大厅设置LED屏及显要位置设立医保宣传栏，按政策调整及时更新内容；医护人员对患者入院进行宣传。 对违反以上规定者，按医院规定处理。附件5参保患者知情同意制度为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销