姓 名性 别出生年月照片民 族婚 姻状况籍 贯文化程度联系电话职 业工作单位（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备 注： 受检者签字： 体检日期： 年 月 日身高 厘米体重公斤 血压/ mmHg 内科病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。心脏心界杂音心率次/分 律肺腹部肝神经系统脾其他建议医师签字外科病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。甲状腺乳腺浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节头颅肛门外生殖器其他建议医师签字眼科裸眼视力右矫正视力右医师签字左左色觉其他建议医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳：右耳：耳部鼻部 咽部喉部其他建议医师签字口腔科唇腭舌颞下颌关节腮腺口腔粘膜其他建议医师签字妇科 病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。已婚女性（内诊）未婚女性（肛诊）外阴 外阴 阴道/宫颈/宫体宫体附件附件建议医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片：