青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表申办日期：年月日姓名个人编号性别男女联系电话申办说明初次申办增加病种重新申办在职退休公务员保健对象身份类别少年儿童大学生非从业人员老年居民重症残疾人1、申请2、大病3、贴照片处病种4、5、申请定点医疗机构提示： 1、门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内不得变更。2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。医保经办机构审批意见核 准病 种备 注审批人：年月日1 / 2注： 1、本表格一式二份，医疗保险经办机构和申请人各持一份。2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保经办机构填写。2 / 2