医疗机构校验申请书（个体诊所）批准文号 字（）第号 医疗机构校验申请书 （个体诊所）申请单位（章）法定代 表人（主要负责人）（章） 登记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月曰丹东市卫生局制 表1医疗机 构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 医疗机构地址电话传真邮政编码口口 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出批准文号字（）第申请单位法定代表人（主要负责人）医疗机构校验申请书（个体诊所）（章）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期丹东市卫生局制医疗机构简况医疗机构名称开业日期登记号（医疗机构代码）资金总计元万固定资金万元流动资金万元主要设 备常用 药品人 员 情 况姓名执业范围技术职称11 11 11 III 1nninonionnnIJUL.1诊疗科目表2校验结论登记事项电话传真邮政编码口口姓名性别男姓名性别男女法定女主代表 人出生年月专业要 负出生年月专业职务职称负责职务职称最咼学历人1最高学历医疗机构地址牙椅数2 m使用 面建筑 面积每牙椅 面 积年度校验校验日期：年月日校验结果（划2）:合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重 大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：校验机关（章）经办人（签名）主办人员意见：签字：年月日领导核批：签字：年月日备注：表3核准校验事登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：口口法定代表人所有制形式：（主要负责人）注册资金（资本）：1职工人数：1服务对象：服务方式：建筑面使用面积：积：2 m2 m诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：表4医疗机构校检归档、公告情况1医疗机构校验公告刊登情况1记 录 1记录人签字：年 月 日申请人 提供材料目 录1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证副本原件；3、医疗机构本校验期执业总结（需含医疗机构及其医务人员接受消防、 卫生、环抱等行政处罚及整改情况；医疗事故及重大医疗安全事件的上 报及处理情况；）；4、医护人员资格证书、执业证书复印件；5、房屋产权证复印件（租赁协议）。口备注：所有材料一律用A4纸，按顺序排列；用文件夹装订