苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度第一章 总则 一、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 二、为规范我院电子病历运行和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部电子病历基本规范（试行）、病历书写基本规范、江苏省电子病历基本规范（试行）等细则，修订本制度，本制度适用于苏州大学附属第一医院电子病历的建立、使用、保存和管理。三、电子病历系统的建设必须满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，各级医务人员在使用电子病历时均需严格遵循本规范和制度。违反本制度并影响正常医疗秩序的将给予相应的处罚。第二章 电子病历的管理 一、各级医务人员不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。 二、本院电子病历管理部门为医务处，负责制订并实施电子病历管理的规范和发展规划，指导、协调电子病历的运行实施；监督、稽查电子病历的使用；负责电子病历的质量控制等。病案室配备专职人员，具体负责住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。信息处负责电子病历系统的建设、运行和维护，确保电子病历系统的安全、稳定运行，负责对本单位工作人员的操作业务培训等。三、建立院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。医疗质量控制为医务处，护理质量控制为护理部。 四、医务处根据卫生部病历书写基本规范和省卫生厅病历书写规范及江苏省电子病历基本规范（试行）细则设定对电子病历的质量监控要点，制定质量控制方案。五、各临床科室科主任和护士长作为科室管理电子病历使用管理的第一责任人，可以指定专人具体落实运行管理制度，并负责与医院管理部门协调沟通。六、根据电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员修改、调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何个人不得擅自调阅、复制电子病历。 七、住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，住院电子病历应在患者出院后次日封存归档，归档后由病案室统一管理。 八、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，打印纸质版本同步保存，保存的纸质版本需在上述规定时间内完整打印并有各级医护人员手写签名。九、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，打印出的纸质病历符合长期保存的要求。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。 十、医院应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。 十一、病案室负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行； （六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 十二、公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医院在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。 十三、医院为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部医疗机构病历管理规定执行。 十四、医院受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。 十五、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院在电子病历纸质版本每一页上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。 第三章 电子病历使用制度一、各级医护人员在电子病历录入时应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。二、电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）及省卫生厅病历书写规范、电子病历基本规范（试行）细则执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 三、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 四、医护人员在录入病史资料时，同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。五、操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 六、电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予签名确认。七、电子病历系统设置医务人员使用、审查、修改的权限和时限： （一）权限划分：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改下级医师病程、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改下级医师病程、病历质量控制等操作；分管院长、医务处、病案室执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。 （二）时限设定：按照卫生部病历书写基本规范和省卫生厅病历书写规范、电子病历基本规范（试行）细则所规定的时限设定。医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写（录入）。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（三）医技（影像检查、病理科）等岗位人员因诊断需要据权限可以浏览患者的病史资料，但不得修改、拷贝病历资料，护士登录护士工作站录入相应的护理记录。八、电子病历的修改应符合下列要求： （一）医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识； （二）医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行签名后方可生效。 第四章 电子病历的安全保密制度 一、电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 二、操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。不得随意将本人用户名和密码透露给他人使用。亦严禁盗用他人的用户名和密码登录使用及越权限修改、调阅、复制电子病历。三、医务人员严禁向他人泄露患者的病历资料，信息处工作人员不得向患者及其代理人泄露病历资料，病历的复印和复制应由病案室按规定程序进行。四、信息处不得随意授权医务人员使用、审查、修改、解封病历的资格，亦不得对电子病历系统功能进行随意升级、修改，必须与医务处沟通后并征得医务处同意后方可进行。五、信息部门必须定期进行系统的维护，保证系统的安全、稳定运行。第五章 电子病历的应急预案一、医院成立有分管院长、医务处、护理部、信息处组成的电子病历系统应急管理委员会，保障系统突发系统故障和正常维护时医院正常的医疗行为的安全运行。二、信息处制定应急处理方案并成立系统硬件和软件应急处理小组，保证全天候24小时的系统维护和应急处理。一旦出现系统故障，应尽快恢复系统功能。三、电子病历系统出现故障时，临床医务人员应及时上报医务处、信息处，夜间上报行政总值班。信息处负责系统故障的及时处理，医务处负协调全院相关部门医疗应急工作。四、医务处和护理部密切配合，采用传统的书面医嘱处理程序保证医嘱的正常处理和执行，病历和病程的记录可以先以手工或使用文字处理软件编辑，待系统正常运行后再如实录入系统。五、其他相关部门，如药剂、财务、住院处等均应保证能以传统的方法进行应急处理，尽可能保障医疗的正常运行。附：1、苏大附一院电子病历领导小组成员及联系方式：组 长：葛建一13801540986副组长：杨建平13382182108 侯建全：18952402602成 员: 王顺利 13806138266 郁申华 13616202585 钱海鑫 13915550000 陈卫昌 13962101298 张建中 13951104449 史献义13962106847 陈 亮 13706201486 李惠玲 13776048709 凌春华13962146558 张正春 18962103058 杨向军 18912633366 杨惠林13912638099 秘 书: 陈 凯 137014199202、信息处应急队人员及联系方式：徐先泉 18962153007 沈 艳 13862129600 程东萍 13915585210 张英时 13962108810第六章 （电子）病历质量管理方案一、健全电子病历质量监控体系建立科学合理的电子病历质量监控体系是加强电子病历质量监控的前提和基础。医院将进一步建立和完善电子病历质量监控组织，形成三级质控体系，一级质控，是指经治的主治医师对本组电子病历质量的质控；二级质控，由科内（病区）质控医师负责对全科（病区）的所有电子病历质量的监控；三级质控，是指医院病案管理委员会（医务处）对运行病历质量的实时监控。病案管理委员会专家通过质控平台，随机查看住院患者的病程记录、实验室检验结果、影像信息等，并对包括书写格式问题、书写时间性问题乃至深层次的诊治正确性、用药合理性问题等进行分析，同时将必要的分析意见反馈给科室。为保证各级质控组织发挥作用，医务处将制订各级质控组织的职责并负责督促落实。二、采取多层次多形式监控电子病历实行电子病历网上监控、现场抽查，定期检查等形式及院、科两级监控管理模式。(1)科室监控 ：以科室为质控主体进行自查，包括一、二级质控。在一级质控层次，医务处将通过一系统措施鼓励各临床科室治疗小组之间开展电子病历质量的互查，以便及时发现电子病历中存在的问题并及时进行自我整改。 (2)医院监控 ：一是医务处通过电子病历质控平台对全院所有电子病历的质量进行实时监控。二是医务处还将每月组织质控医师对各科电子病历质量进行检查，找出所查科室电子病历质量中存在的主要问题，解答病历书写者的疑问，检查结果及时反馈科室并跟踪整改情况。此外，医务处还将通过不定期医疗业务查房，检查各科电子病历质量情况，发现问题当面点评，并要求在规定时间内改正。三、确定电子病历监控重点重点监控对象主要是危重病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人、存在医疗纠纷的病人和各科室重点观察的病人等。重点监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，“三合理”角度入手，重