麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章在认真地探视了病人并做好了麻醉前的准备工作后，才能开始麻醉。病人的安全是麻醉科医师首要考虑的问题，麻醉事故通常与低血容量、缺氧、低血压、通气不足、气道梗阻、用药过量、误吸、准备不足、观察不细或各种危象处理不当所致，防止事故发生的重点在于防止仪器失灵和操作者的失误。下列的麻醉管理原则适用于防止麻醉操作的差错：对所有的麻醉均适用的管理原则：原则上必须完成上述所有准备工作并建立静脉通路后方能开始麻醉操作和给药。麻醉药物的抽吸、使用只能由麻醉科医师或麻醉护士进行，其他任何人无权进行。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物的名称和浓度（如mg/ml）。使用药物必须进行“三查三对”（抽药前、抽药后、用药前），严防错误。对使用任何药物都必须对其作用十分清楚，严禁糊涂给药。静脉通路建立之前可以进行麻醉操作，但不能使用任何麻醉药物。麻醉药物都必须在静脉通路建立后才能使用（小儿基础麻醉肌肉、直肠、口服给药除外）。整个围麻醉期至少有一名合格的麻醉科医师始终在场，严禁出现手术间内没有一名麻醉科医师的情况。严禁麻醉科医师替代手术室护士和外科医师去做由他人全权负责的有关病人重大安全的事情，如：清点纱布等。需要输血时由临床医师开取血处方，应准确写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号（以病历中原始页黑体打印号为准）、血型（以病历中化验单为准）、血量。输血前应和巡回护士仔细检查病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果。围麻醉期严密监测，对任何报警讯号要反应及时，检查报警原因并解决之，不能简单消除报警声。严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺纹管、面罩等）和抢救药品。小儿基础麻醉麻醉前详细询问禁食、禁饮的情况，确保医嘱的准确执行；不能有呼吸道感染。基础麻醉实施前，在手术间内必须准备好麻醉机、气管插管的全套器械，巡回护士准备好静脉输液。基础麻醉尽可能在手术间内施行。麻醉后麻醉科医师不能离开病人，密切观察呼吸动度、频率、唇色、意识状态等。给药后不必等待病人完全麻醉，只要能安静抱离家属即可，尽快进入手术间监护。神经及神经丛阻滞先建立静脉通路，再进行神经阻滞操作和给药。配制局麻药时，药物的用量不能超过中毒剂量，特别在混合使用局麻药时，要进行必要的计算。穿刺后注药前必须回吸，注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。麻醉平面确切后才能进行切口消毒。准确记录肢体上、放止血带的时间，放止血带时提醒护士缓慢放气，同时持续监测血压。硬膜外麻醉病人体位可采用侧卧位或坐位穿刺。小儿侧卧位时头后仰，不能向胸部俯曲。体位变动后测量一次无创血压。硬膜外给药前必须回吸无血、无脑脊液后才能注入药物。必须给实验剂量（应该为利多卡因），至少观察5分钟，确认无腰麻现象，观察生命体征平稳后，根据实验剂量效果，给予追加剂量。从注射实验量开始的30分钟极其重要，主治医师应在场。确认几个关键问题：无全脊麻或麻醉平面过宽、无明显的循环和呼吸抑制、麻醉平面与效果肯定。除麻醉药物外，常规准备阿托品、麻黄素。根据病人情况选择适当的镇静药物。术毕病人神志清醒后(各种反射完全恢复或呼吸循环稳定，呼吸道通畅，脱氧后10分钟脉搏氧饱和度95%)才能送回病房。不插管全身麻醉病人术前不能有上呼吸道感染和上呼吸道梗阻疾病。特别需要不受干扰、准确的脉搏氧饱和度和呼吸动度监测。充分暴露头面部，鼻饲或面罩吸氧。静脉给药速度宜慢，给药中严密监测。术毕病人神志清醒后(各种反射恢复或呼吸循环稳定，呼吸道通畅，脱氧后10分钟脉搏氧饱和度95%)才能送回病房。插管的全身麻醉麻醉诱导期应预防呕吐和返流误吸，必要时可使用镇吐药物。麻醉诱导期间严密观察心电、血压和脉搏氧变化。无创血压应调至一分钟一次或STAT状态，插管前再次观察上述指标，以确保病人平稳渡过插管关。气管插管不成功时，一次操作时间不能超过1-3分钟，必须换用面罩辅助呼吸。气管插管并记录深度、管号、呼吸音、潮气量、呼吸频率、呼吸比、气道压，妥善固定气管插管。气管插管确认插管位置正确后开启呼吸机，立即确认风箱，胸廓运动和呼吸道压力正常后方可做其他事情如固定气管插管等。病人插管后体位变动时，麻醉科医师要妥善固定病人头部和气管导管，随体位变动而变动，手术体位固定后，必须再次确认气管导管的位置、已设定和监测的呼吸参数正确。术中密切观察循环、呼吸功能的变化：血压、心电图、脉搏氧饱和度、气道压、潮气量、呼末CO2曲线等。气道压监测简单、直观、反应灵敏，应高度重视。术毕吸引口腔内分泌物，酌情吸引气管内分泌物。根据情况选择拔管或带管回ICU。镇静/镇痛术镇静/镇痛是为病人能维持足够的呼吸循环功能，并保持对语音命令和/或对身体刺激有意识反应的前提下，能耐受不舒适医疗操作的状态。麻醉科医师实施镇静/镇痛时要和实施麻醉一样予以高度重视和采取规范化的程序和操作。必须进行完整的与麻醉相同的镇静前探视、准备与记录。应重点解释镇静镇痛的特点和术中对镇静深度判断的方法及要求病人的合作。镇静/镇痛的监测：Alertness(警觉)，Breath(呼吸)和Circultion(循环)。临床上常用改良的OAA/S评分判断镇静深度：级：正常声音呼名有正常应答反应级：正常声音呼名时应答反应迟钝级：正常声音呼名无应答反应，需反复大声呼名才有应答反应级：反复大声呼名无应答反应，需轻拍头部才有反应级：轻拍头部无应答反应，需疼痛刺激才有应答反应镇静/镇痛的病人出手术室或出院标准病人恢复警觉和定向能力；生命体征平稳正常，或在可接受范围；使用过镇静/镇痛药物的拮抗药的病人必须在用拮抗药后至少2小时；出院病人必须要有陪伴病人回家并能正确汇报术后病情的负责的成年人；出院病人必须要带上有关术后饮食、用药和活动，以及救援电话号码的指导书。麻醉记录单书写麻醉记录的意义和价值：“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一）一般项目姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。（二）麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右側注明。8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。11、术中意外：误吸，全脊麻、心搏骤停等。12、体位：应注明体位及术中变更情况。（三）麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒2、术终脊神经感觉阻滞范围3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸、搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等4、麻醉效果麻醉记录单的背面（总结）（一）麻醉前访视摘录主诉与简要病史：包括与麻醉有关的并存病史，阳性体征和检查（心、肺、肝、肾、中枢神经系统）。术前全身情况和精神状态术前用药史，过敏史，手术麻醉史器官功能纠正情况及目前功能状态评级。麻醉方法，麻醉药，术前用药的选择依据。（二）麻醉经过记要麻醉前用药的效果分析麻醉操作过程是否顺利病人对麻醉的耐受程度，术中出现的问题，病情变化及处理的分析，有什么经验和教训输液，补血，用药，吸氧等处理是否正确合理（三）手术结束时，在首页和复印页上写好总结，交主治医师签字，签字后交科务护士处。（四）麻醉记录总结应于麻醉结束时内完成。（五）记录单首页放入病历，复印页留科内存档。每月的麻醉记录单在次月的第一个星期一由魏新川医师和熊际月护士负责，并抽调一名主治医师，对全部记录单的10%进行抽查。抽查方式按住院号尾数抽签决定。并于次日科内晨会及下午全科会议公布结果。术毕转运与复苏室及ICU交班术毕转运必须是麻醉科的主治医师和/或住院医师，与外科医师同时参加。手术结束后，再一次记录血压、心率、中心静脉压，以确保循环平稳。检查简易呼吸器是否完好。保护好气管插管及动、静脉通路，以防止脱出。持续动脉压监测，将动脉测压“0”点固定在平病人左房水平的肩部。在连有连续动脉压示波下搬动病人，必要时连同心电图监测一起搬床，搬床后循环平稳再撤除连续动脉压示波和开始压力表测压。无连续动脉测压者搬床后，必须再测至少一次无创血压。用血管活性药的患者，应选用充电良好的微量泵。最好能停用扩血管药。搬床后观察动脉压，如血压降低，不能运送病人，应加快输血或调整血管活性药物，使循环平稳后方可转送病人。断开麻醉机，接简易呼吸器时必须立即检查胸部是否正常起伏。运转患者途中由外科医师和工人在推车前方拉车，开门等，麻醉科医师在推车后方（病人头部处）保证充分通气，必要时简易呼吸器应连接氧气袋或氧气钢瓶。运送患者途中经常观察动脉血压，病人颜色、脉搏。为减少运送时间，应提前传唤电梯等候。必要时应由巡回护士从恢复室推复苏床到手术室接病人，以减少搬动病人。到达ICU在搬床前、后仔细观察血压变化并做相应处理。搬床后首先连接呼吸机，并观察患者胸廓活动及呼吸机工作状态。搬运后无特殊情况时严禁干扰ICU护士工作，最好在一旁仔细观察病人的呼吸和循环。不容许将病人转到ICU床上后急急忙忙交班，测血压后回手术室。要求ICU护士首先连接经皮脉搏氧饱和度和连接压力传感器并观察血压及读数，再连接心电图导线，观察心律及心率。根据循环情况与恢复室医师商讨适当调整血管活性药及血管扩张剂泵入量。口头交班：患者姓名、诊断、手术名称。术中主要经过穿刺、诱导、插管、放血量、转流时间、阻断时间、心肌保护、复跳情况、血管活性药及血管扩张药应用情况。转流后血钾、血球压积、尿量、肝素中和情况、转流后ACT。输血种类、数量、补钾情况。动、静脉通路及用液情况交班。特殊情况交待：起搏器、IABP、过敏及处理。呼吸道压力、双肺呼吸音、神志、双侧瞳孔、心脏血管活性药物使用情况、肛温、胸腔引流情况。完成麻醉单总结之后，交主治医师总结签字。最后将原始页放入病历，复印页留做术后随访用。主治医师对每例由自己负法律责任完成的麻醉必须对住院医师呈交的麻醉前探视单、麻醉记录单、各种处方、收费单和住院医师培训基本内容登记表进行认真检查后签字。术后访视麻醉后