第八节感染性心内膜炎病人的护理感染性心内膜炎是心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物是大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内有微生物和炎症细胞。瓣膜是最常受累部位，间隔缺损部位、腱索或心壁内膜也可发生感染。而动静脉瘘、动脉瘘（如动脉导管未闭）、主动脉缩窄部位的感染虽然属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。感染性心内膜炎国家根据病程执业医师考试网可分为急性和亚急性。急性感染性心内膜炎特点是：中毒症状明显。病情发展迅速，数天或数周引起瓣膜损害。迁移性感染多见。病原体主要是金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎特点是中毒症状轻。病程长，可数周至数月。迁移性感染少见。病原体多见草绿色链球菌，其次为肠球菌。感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎和静脉药瘾者的心内膜炎。本节主要阐述自体瓣膜心内膜炎。一、病因感染性心内膜炎主要是由链球菌和葡萄球菌感染。急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起，少数病人由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致。亚急性感染性心内膜炎由草绿色链球菌感染最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体等是感染性心内膜炎少见的致病微生物。二、临床表现从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间多在2周以内，但有不少病人无明确的细菌进入途径可寻。（一）症状1发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾功能衰竭重症病人外，几乎均有发热，常伴有头痛，背痛和肌肉关节痛的症状。亚急性感染性心内膜炎起病隐匿，可伴有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等症状，可有弛张性低热，一般39，午后和晚上高。急性感染性心内膜炎常有急性化脓性感染，呈暴发性败血症过程，有高热、寒战。常可突发心力衰竭。2非特异性症状脾大、贫血、杵状指趾。（1）脾大：约有15%50%病程6周的病人可出现。急性感染性心内膜炎少见。（2）贫血：贫血较为常见，尤其多见于亚急性感染性心内膜炎，伴有苍白无力和多汗。多为国家轻、中度贫执业血，晚医师考试网期病人有重度贫血。主要由于感染骨髓抑制所致。（3）杵状指趾：部分病人可见。3动脉栓塞多发生于病程后期，但也有少部分病人为首发症状。合并二尖瓣和主动脉瓣病变的赘生物引起动脉栓塞可发生在机体的任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜及四肢。脑栓塞的发生率最高。在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎（三尖瓣和肺动脉瓣）时，肺循环栓塞常见。如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，表现为突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛等症状。肺栓塞还可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。（二）体征1心脏杂音80%85%的病人可闻心脏杂音，是基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。2周围体征可能是微血管炎或微栓塞所致，多为非特异性，包括：痕点，多见病程长者，可出现于任何部位，以锁骨、皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见。指、趾甲下线状出血。Roth斑，多见于亚急性感染性心内膜炎，表现为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色。Osler结节，为指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性感染性心内膜炎。Janeway损害，是手掌和足底处直径14mm，无痛性出血红斑，主要见于急性感染性心内膜炎。（三）并发症1心脏并发症（1）心力衰竭：是最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见。其国家次为执业二尖瓣医师受损考试网的病人，三尖瓣受损的病人也可发生。各种原因的瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时，均可诱发急性左心衰竭。（2）心肌脓肿：常见于急性感染性心内膜炎病人，可发生于心脏任何部位，以瓣膜周围特别在主动脉瓣环多见，可导致房室和室内传导阻滞。可偶见心肌脓肿穿破。（3）急性心肌梗死：多见于主动脉瓣感染时，出现冠状动脉细菌性动脉瘤，引起冠状动脉栓塞，发生急性心肌梗死。（4）化脓性心包炎：主要发生于急性感染性心内膜炎病人，但不多见。（5）心肌炎。2细菌性动脉瘤多见于亚急性感染性心内膜炎病人，发生率为3%5%。一般见于病程晚期，多无自觉症状。受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦，脑、内脏和四肢，可扪及的搏动性肿块，发生周围血管时易诊断。如果发国家生在执业脑、肠医师系膜考试网动脉或其他深部组织的动脉时，常到动脉瘤出血时才可确诊。3迁移性脓肿多见于急性感染性心内膜炎病人，亚急性感染性心内膜炎病人少见，多发生在肝、脾、骨髓和神经系统。4神经系统神经系统受累表现，约有1/3病人发生。（1）脑栓塞：占其中1/2。最常受累的是大脑中动脉及其分支。（2）脑细菌性动脉瘤：除非破裂出血，多无症状。（3）脑出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致。（4）中毒性脑病：可有脑膜刺激征。（5）化脓性脑膜炎：不常见，主要见于急性感染性心内膜炎病人，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。（6）脑脓肿。5肾脏大多数病人有肾损害：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性感染性心内膜炎病人。局灶性或弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性感染性心内膜炎病人。肾脓肿，但少见。三、辅助检查1尿常规显微镜下常有血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。2血常规白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。可有“耳垂组织细胞”现象，即揉耳垂后穿刺的第一滴血液涂片时可见大单核细胞，是单核吞噬细胞系统过度受刺激的表现。急性感染性心内膜炎常有血白细胞计数增高，并有核左移。红细胞沉降率升高。亚急性感染性心内膜炎病人常见正常色素型正常细胞性贫血。3免疫学检查80%的病人血清出现免疫复合物，25%的病人有高丙种球蛋白血症。亚急性感染性心内膜炎在病程6周以上的病人中有50%类风湿因国家执业医师考试网子阳性。当并发弥漫性肾小球肾炎的病人，血清补体可降低。免疫学异常表现在感染治愈后可消失。4血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值的方法。近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达95%以上。血培养的阳性率降低，常由于2周内用过抗生素或采血、培养技术不当所致。5X线检查肺部多处小片状浸润阴影，提示脓毒性肺栓塞所致的肺炎。左心衰竭时可有肺淤血或肺水肿征。主动脉增宽可是主动脉细菌性动脉瘤所致。细菌性动脉瘤有时需经血管造影协助诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。6心电图心肌梗死心电图表现可见于急性感染性心内膜炎病人。主动脉瓣环或室间隔脓肿的病人可出现房室、室内传导阻滞的情况。7超声心动图超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，对明确感染性心内膜炎诊断有重要价值。经食管超声（TTE）可以检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。四、治疗原则（一）抗微生物药物治疗是治疗本病最重要的措施。用药原则为：早期应用。充分用药，选用灭菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程（至少用药4周）。静脉用药为主，保持稳定、高的血药浓度。1病原微生物不明时，经验治疗病原菌尚未培养出时，急性感染性心内膜炎应选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，如采用萘夫西林、氨苄西林和庆大霉素，静脉注射或滴注。亚急性感染性心内膜炎应用针对链球菌、肠球菌的抗生素，如青霉素为主或加庆大霉素静脉滴注。2培养出病原微生物时的治疗，应根据致病菌对药物的敏感程度选择抗微生物药物。（1）青霉素敏感的细国家菌治疗：至执业医师考试网少用药4周。对青霉素敏感的细菌如草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等。首选大剂量青霉素分次静脉点滴。青霉素加庆大霉素静脉滴注或肌注。青霉素过敏时可选择头孢三嗪或万古霉素静脉滴注。（2）青霉素耐药的链球菌治疗：可选用青霉素加庆大霉素，青霉素应用4周，庆大霉素应用2周。万古霉素静脉滴注，疗程4周。（3）肠球菌心内膜炎治疗：可选用大剂量青霉素加庆大霉素静脉滴注。氨苄西林加庆大霉素，用药46周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，防其毒不良反应。治疗效果不佳或不能耐受者可改用万古霉素，静脉滴注，疗程46周。（4）对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的治疗：可选用萘夫西林或苯唑西林，静脉滴注，用药46周，治疗开始35天加用庆大霉素，剂量同前。青霉素过敏或无效病人，可用头孢唑林，静脉滴注，用药46周，治疗开始35天，加用庆大霉素。如青霉素和头孢菌素无效时，可用万古霉素46周。（5）耐药的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌治疗：应用万古霉素治疗4周。（6）对其他细菌治疗：用青国家执业医师考试网霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程46周。革兰阴性杆菌感染，可用氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟或头孢拉定，静脉滴注。加庆大霉素，静脉滴注。环丙沙星，静脉滴注也可有效。（7）真菌感染治疗：用两性霉素B，静脉滴注。首日1mg，之后每日递增35mg，总量35g。在用药过程中，应注意两性霉素的毒不良反应。完成两性霉素疗程后，可口服氟胞嘧啶，用药需数月。（二）外科治疗有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的病人，应考虑手术治疗。五、护理问题1体温过高与微生物感染引起的心内膜炎有关2营养失调：低于机体需要量与长期发热导致机体消耗过多有关3焦虑与发热、病情反复、疗程长、出现并发症有关4潜在并发症：心力衰竭、动脉栓塞六、护理措施1一般护理保持室内环境清洁整齐，定时开窗通风，保持空气新鲜。注意防寒保暖，保持口腔、皮肤清洁，预防呼吸道、皮肤感染。2饮食护理高热可引起的机体消耗，要给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食，注意补充蔬菜、水果，变换膳食花样和口味，促进食欲，补充营养。3发热护理观察体温和皮肤黏膜，每46小时测量1次，并准确记录，以判断病情进展和治疗效果。观察病人皮肤情况，检查有无指、趾甲下线状出血、手掌和足底无痛性出血红斑、Osler结节等周围体征。高热病人应卧床休息，给予物国家执业医师考试网理降温如温水擦浴、冰袋等，及时记录降温后体温变化。及时更换被汗浸湿的床单、被套，为避免病人因大汗频繁更换衣服而受凉，可在病人出汗多的时候，在衣服与皮肤之间衬以柔软的毛巾，便于及时更换，增加舒适感。病人高热、大汗要及时补充水分，必要时注意补充电解质，记录出入量，保证水及电解质的平衡。注意口腔护理，防止感染，增加食欲。4正确采集血标本正确留取合格的血培养标本，对于本病的诊断、治疗十分重要，而采血方法、培养技术及应用抗生素的时间，都可影响血培养阳性率。告诉病人暂时停用抗生素和反复多次抽取血的必要性，以取得病人的理解和配合。留取血培养标本方法如下：对于未开始治疗的亚急性感染性心内膜炎病人应在第一日每间隔1小时采血1次，共3次。如次日国家执业未见细医师考试网菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素病人，应停药27天后采血。急性感染心内膜炎病人应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。每次取静脉血1020ml，作需氧和厌氧培养，至少应培养3周，并周期性作革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。5病情观察严密观察体温、心律、血压等生命体征的变化；观察心脏杂音的部位、强度、性质有无变化，如有新杂音出现、杂音性质的改变往往与赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂有关；注意观察脏器动脉栓塞有关症状，如病人肢体活动情况、协调动作如何、神志意识变化等，当病人发生可疑征象，尽早报告医生及时处理。6用药护理遵医嘱给予抗生素治疗，告诉病人病原菌隐藏在赘生物内和内皮下，需要坚持大剂量全疗程时间长的抗生素治疗才能杀灭，要严格按时间、剂量准确地用