出入境检疫处理单位核准申请表单位名称：申请从业类别：申请日期：受理机构：受理日期：受理编号：申请单位申明出入境检验检疫局：根据江苏检验检疫系统出入境检疫处理单位及从业人员核准管理办法规定，我单位现申请办理出入境检疫处理单位核准证书C我单位保证严格遵守中华人民共和国国境卫生检疫法 及其实施细则、中华人民共和国进出境动植物检疫法及其实施条例、中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国职业病防治法及江 苏检验检疫系统出入境检疫处理单位及从业人员核准管理办法等有关法律法规和规范性文件的要求，自觉接受和配合出入境检验检疫机 构的监督管理及技术指导，严格按照检疫处理工作标准、工作程序和 工作范围，使用符合规定的检疫处理药品器械，实施安全、有效的出 入境检疫处理，并承担相应的法律和经济责任。特申请类项目的出入境检疫处理。请予批准。法定代表人（签名）：申请单位（公章）：年 月日单单位名称位 基 本 情 况注册地址作业地点危险品仓库 地点和面积（注明自建 或租赁）固定资产（万元）注册资金（万元）经济性质法人或代表单位负责人联系电话传真企业代码单位成立时间原资质证书 号码营业执照经营范围固定办公用房面积职工总人数从业人员数技术人员数通过何种质量管理体系认证。如有，请填写通过时间和证书号码申申请从业类别：申申请从业类别:请 资 质 情 况申请材料：营业执照、税务登记证、收费许可证（事业单位）复印件；组织机构图；危险化学品、特种设备等储存、运输、使用许可证复印件；单位章程、质量管理体系、安全保障体系、突发事件应急机制、检疫处 理操作规范；职工劳动保障制度、申请单位与所属检疫处理人员签订的劳动合同及其 为检疫处理人员办理的社会保险、医疗保险及其他保险复印件；申请单位所属检疫处理人员从业证的复印件；药品器械清单（药品、喷洒设备、检测仪器、防护器材、计量用具、交 通运输设备等）、计量器具合格证明和检定证书复印件；其他（请具体列明）：从业人员一览表序号姓名从业证编号从业证有效期编制性质工作岗位出入境检疫处理人员资格核准申请表申请人姓名性别出生年月工作单位专业学历参加检疫处理工作时间是否具有县级以上医 疗机构出具的健康证 明原有从业证 编号原有从业证有效期参加省局以上专业培训情况培训时间主办单位培训班名称以下栏目由检验检疫官员填写审核人审核日期受理人受理日期受理编号所在地分支局意见一日期出入境检疫处理单位考核综合记录表单位名称申请从业类别注册地址负责人姓名联系电话申请资料审核人审核日期申请资料受理人受理日期初审考核意见：考核组人员签名： 考核日期：所在地分支局意见：局领导签名：日期：年 月 日省局监督管理工作领导小组考核意见：负责人签名：日期：年月日填写说明1填写要求实事求是，不得弄虚作假。2申请表应用电脑打印，或用签字笔、钢笔填写，文字要求简练、 清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够， 可自行附页。3单位名称应填写全称并盖章，名称应与工商行政管理部门核发的 营业执照名称相同。不盖章或复印章无效。4注册地址同于营业执照上的注册地址。作业地点为实施检疫处理 业务的地点，如XX机场、xx港口。作业地点和危险品仓库如有多 个，需全部列出。5. 技术人员系指江苏检验检疫系统出入境检疫处理单位及从业人员 核准管理办法中所指的经过省局检疫处理监督管理工作领导小组核 准的、与检疫处理业务专业相关的全日制本科毕业生。6. 申请表中“所在地分支局意见”处，需加盖单位公章。7. 出入境检疫处理单位核准申请表受理编号编写规则为 4 位单位代 码申请表类别 DW4 位年份 3 位流水号(如 3201DW(2013)001)； 出入境检疫处理人员核准申请表受理编号编写规则为 4 位单位代码 +申请表类别 RU 4位年份+ 3位流水号(如3201RY(2013)001)。