医学教育网免费提供临床助理医师考点之小儿腹泻病一、概述小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的儿科常见病，也是引起小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。6月2岁婴幼儿发病率高。易感因素：1.消化系统发育不成熟：胃酸及消化酶分泌少，酶活性较低；生长发育快，需要能量多，消化道负担重。2.机体防御功能较差：胃内酸度低，免疫球蛋白低，新生儿生后正常菌群未建立。3.人工喂养：缺乏母乳中的抗感染因子，加工食物及食具污染机会多。二、病因感染性 ：病毒，细菌，真菌、寄生虫非感染性 ：食饵性（饮食性）腹泻，症状性腹泻，过敏性腹泻，其它腹泻。三、发病机理1.非感染性腹泻：渗透性、刺激性2.感染性腹泻：细菌性腹泻：肠毒素性腹泻：分泌性；侵袭性腹泻：炎症性病毒性腹泻：回吸收能力减低，双糖酶不足。四、临床表现1.轻型腹泻多由饮食因素或肠道外感染引起。以胃肠道症状为主：大便次数增多，多10次天，量不多。大便性状为黄色或黄绿色，蛋花汤样或稀糊状，有酸臭味，常有泡沫，不消化食物。大便镜检可见大量脂肪球，或少量白细胞。无脱水及全身中毒症状2.重型腹泻多由肠道内感染引起，或由轻型转变而来。胃肠道症状重：腹泻、呕吐频繁，大便次数：10次天，量多；大便性状：蛋花汤样、黄稀便、血便、黏液；大便镜检：脂肪球、白细胞、或红细胞、脓细胞；明显脱水、电解质紊乱表现；全身中毒症状：发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克等。 脱 水 程 度 判 断脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量5% 5-10% 10%(ml/kg) 50 50-100 100-120一般状态 稍差 萎靡 极度萎靡、嗜睡 烦燥 甚至昏迷皮肤弹性 尚可 干燥，较差 极度干燥、极差前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深陷 3.电解质紊乱低钾血症：血清钾3.5mmol/L原因：呕吐、腹泻大量丢失钾盐，摄入减少，入量不足，肾脏保钾能力相对比保钠差。表现：肌张力下降，肠鸣音减弱，心电图异常。低钙血症低镁血症代谢性酸中毒原因：腹泻丢失大量碱性物质，摄入不足，体内脂肪分解增多，形成酮血症。组织灌注不良，酸性代谢物产生多，排出少。分度： HCO3（mmol/L）；轻：13-18（mmol/L）；中：9-13（mmol/L）；重：9（mmol/L） 。表现：烦躁不安、呼吸深大、口唇樱红、精神萎靡 ，严重者可出现昏迷。4.腹泻分期急性：2月五、几种肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎（秋季腹泻）：多发生于秋冬季节。主要侵犯6月2岁小儿。起病急，常先有发热等上呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻；大便三多：量多、次数多、水多，蛋花汤样。镜检多无异常，偶有白细胞；常有脱水（等渗性）、酸中毒；自限性，病程约38天。2.致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。夏季多发。大便：黄绿色或蛋花汤样，伴较多粘液，有腥臭味，每日510次，轻症无发热及全身症状，重者可伴发热、脱水、电解质紊乱。镜检少量白细胞。3.产毒素性大肠杆菌肠炎：婴幼儿腹泻的主要病原，流行于夏季，发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水、酸中毒，镜检常无白细胞。4.侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，夏季多发，发热、呕吐、腹痛、里急后重，粘液便、脓血便，严重的中毒症状，甚至休克，镜检：大量红、白细胞。5.出血性大肠杆菌肠炎：夏秋季好发，先腹痛、后腹泻，初为稀便或水样便，后转为血水便，大便镜检大量红细胞，常无白细胞，可导致溶血尿毒综合征。6.空肠弯曲菌肠炎：夏季多发，6个月2岁婴幼儿好发，发热、恶心、腹痛、腹泻初为水样，很快转为粘液样或脓血便，有腥臭，大便镜检可见大量白细胞和数量不等红细胞。7.鼠伤寒沙门菌肠炎：新生儿、婴幼儿多见，夏季好发，易发生医院内交叉感染，起病急，发热，腹泻，大便性状多样易变，镜检结果也多样。8.金黄色葡萄球菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大便为暗绿色海水样，大便镜检大量脓细胞和革兰氏阳性细菌。9.难辨梭状芽孢杆菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大便为黄色或黄绿色水样便，可见伪膜，轻症停用抗生素很快痊愈。10.真菌性肠炎：多见于营养不良或长期用广谱抗生素者，多为白色念珠菌所致，黄稀便，含泡沫多，有时呈豆腐渣样，大便镜检可见真菌孢子及菌丝。六、实验室检查1.大便检查：便常规、病原学检查。2.血常规3.血生化检查七、诊断：喂养史，发病季节，年龄，临床表现，流行病学资料，病原学检查。八、鉴 别 诊 断1.生理性腹泻：多见于6月小儿，外观虚胖，生后不久就出现大便次数多而稀，食欲好，无呕吐，体重增加正常，添加辅食后自愈，不需治疗。2.小肠消化吸收功能障碍3.细菌性痢疾4.坏死性肠炎九、治疗原则：调整饮食；预防和纠正脱水；加强护理；合理用药。1.调整饮食：母乳喂养者继续母乳喂养。人工喂养者可喂米汤或稀释奶。疑双糖酶缺乏者给予免乳糖奶。严重呕吐者暂禁食46小时。腹泻停止后继续给予营养丰富的食物，并每日加餐一次，共2周。 2.液体疗法口服补液：指征：腹泻时脱水的预防。轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍不用于：新生儿有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿。补液量：轻度脱水：50ml/kg；中度脱水：50100ml/kg。补液时间：812小时补足累计损失量。脱水纠正后转入维持补液阶段，需将余量加等量水稀释使用。口服补液盐（WHOORS）（液体张力：2/3张钾浓度：0.15%）3.静脉补液：（累积损失量，继续损失量，生理需要量） 静脉常用液体成份（mmol/L）累积损失量补充补液量：一般按下量的2/3给予。轻度脱水：50ml/kg中度脱水：50100ml/kg重度脱水：100120ml/kg补液成份等渗性脱水：1/2 低渗性脱水：2/3高渗性脱水：1/3补液速度：8-12小时补足重度脱水补液开始先扩张血容量：液体成份是2:1含钠液；量是20ml/kg。速度是1/2-1小时。钾的补充：见尿补钾，口服补钾有困难或严重缺钾可静脉补充，浓度0.3%一般患儿34mEq/kg.d，缺钾明显者为46mEq/kg.d。每日氯化钾静滴时间不应短于8小时。持续46天。纠正酸中毒：液体成份：5%NaHCO311.2%乳酸钠；量5%NaHCO31ml/kg可提高HCO3 约1mmol。碱剂需要量（mmol）=（22-测得HCO3）mmol/L0.5kg。一般先按计算量的1/31/2给予。继续丢失量的补充：液体成份：1/3张；量：丢多少补多少，一般按30ml/kg；速度：和生理需要量一起在补液的后1216小时内匀速给入。生理需要量补充：液体成份：1/5张；量：6080ml/kg；速度：和继续丢失量一起在1216小时内匀速给入；部分口服。补液总量第一天补液量： 轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120150ml/kg 重度脱水：150180ml/kg第二天及以后的补液量：主要补充继续丢失量和生理需要量，继续补钾、提供热量。4.抗生素治疗水样便者多为病毒或非侵袭性细菌感染，一般不用抗生素，重症选用抗生素。黏液、脓血便多为侵袭性细菌感染，针对病原合理选用抗生素。注意药物副作用。抗生素诱发的肠炎停用原来使用的抗生素：金黄色葡萄球菌肠炎停用万古霉素、苯 唑西林等；难辨梭状芽孢杆菌肠炎停用万古霉素、灭滴灵等；真菌性肠炎停用制霉菌素、氟康唑。5.其他药物治疗：微生态疗法如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌制剂；消化道黏膜保护剂用蒙脱石粉。6.对症治疗7.迁延性和慢性腹泻仔细寻找病程迁延原因。严格选用抗生素，避免滥用。调整饮食，增加热量、维生素及微量元素的补充。必要时胃肠外营养。呼吸道急、慢性炎症：急性感染最多见，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，肺部肿瘤，先天畸形。第一节 小儿呼吸系统小儿呼吸系统：以环状软骨为界。上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉；下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、肺泡。1.鼻道窄，血管丰富，粘膜嫩，易感染、肿胀、堵塞。2.咽扁桃体在1岁末逐渐增大，410岁达发育高峰，1415岁逐渐退化。故扁桃腺炎在婴儿少见。3.咽鼓管较宽、直、短，水平位。鼻咽炎时易致中耳炎。4.喉部呈漏斗状，喉腔较窄，软骨柔软，声门裂相对狭窄，轻微炎症可引起呼吸困难。5.气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，易导致呼吸道阻塞。6.左支气管细长，弯斜；右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠入右支气管。7.肺间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺含血多而含气量相对少，易患肺炎。8.胸廓短，桶状胸，肋骨水平位，膈肌位置较高，心脏横位，胸腔较小而肺相对较大。9.呼吸肌不发达，肺不能充分扩张，易缺氧和二氧化碳潴留，出现青紫。10.纵隔相对较大，周围组织松软，胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。小儿呼吸系统生理特点：1.呼吸频率快，潮气量小，气道阻力大。2.婴幼儿为腹式呼吸，呼吸肌易疲劳。3学龄儿童转为胸腹式呼吸。小儿呼吸系统免疫特点：1.非特异性：咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效清除吸入的尘埃及异物。2.特异性：sIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低，易患呼吸道感染。第二节 急性上呼吸道感染鼻、鼻咽和咽部，90%为病毒感染，肠道病毒引起者，可有不同形态的皮疹，可继发细菌感染,最常见溶血性链球菌，其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体也可引起。临床表现急性起病，鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，发热、烦躁、全身不适、纳差。可导致高热惊厥，部分患儿有腹痛，咽部充血，扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大。病程35天。1.两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎（herpangina）：柯萨奇A组病毒，夏秋季节好发，高热、咽痛、流涎、厌食，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭可见疱疹，病程一周左右。 咽-结合膜热（pharyngo-conjunctival fever）：腺病毒3、7型，春夏季节多发，发热、咽痛、咽充血、眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大，病程12周。2.并发症中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎。喉炎、支气管炎、肺炎。年长儿因链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热。3.诊断及鉴别诊断根据临床表现诊断鉴别诊断