双膝关节置换术后并发脑脂肪栓塞1例 刘毅1，黄纪坚2（1.遵义市人民医院血栓科，贵州 遵义 563000；2.重庆市医科大学附属一医院中心ICU，重庆 400016） 【关键词】 关节置换术；脂肪栓塞 脑脂肪栓塞综合征（CFE）是脂肪栓塞综合征（FES）的一种类型，已经成为长骨骨折和髋、膝关节置换术患者的严重并发症之一，常危及生命或遗留后遗症。临床上对于双膝关节置换术后单纯表现为CFE的FES报道较少见，诊断也较为困难。现将1例双膝关节置换术后并发CFE报告如下。1 .病历资料MRA :双侧颈内动脉各段及分支、基底动脉及分支显示清楚，各血管走行未见异常，未见局限性狭窄及扩张，双椎 动脉稍扭曲。 患者男性，75岁，因双膝关节疼痛8年，加重伴活动受限4年入院。既往病史中否认高血压、糖尿病、冠心病。柱双拐入病房，入院时血常规、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图正常。X线诊断：双严重退变，内翻畸形；双膝关节间隙消失，关节面硬化，骨赘形成。完善各项术前准备及排除手术禁忌症后在全身麻醉下行双膝关节置换术 。术前患者神志清楚，言语流畅，T 36.0，HR 76次/min，BP 130/86mmHg。麻醉及手术顺利，血压维持在90mmHg130mmHg/6082mmHg，sPO2 97%以上，手术时间200min。术中出血量约100ml，尿量约1000ml，输入同型红细胞悬液400ml，胶 体1000ml，晶体1000ml。术毕于麻醉复苏室FiO2 50%下的sPO2 97%以上，呼之可自主睁眼及握手。术后2h观察患者无异常变化，拔出气管导管。术后4h观察患者意识状况较拔管时加深，呼之 双侧额叶、双侧枕叶、双侧颞叶、双侧基底节、双脑室旁、小脑、脑桥及中脑长T1、T2信号灶，DWI高信号，病变主要在皮层.无自主睁眼，T 37.8，HR 134次/min，BP 107/77mmHg， R23次/min，双侧瞳孔正圆等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双肺未闻及干湿性啰音，双侧巴氏征阴性。血气分析:PH 7.422,PO2 63mmHg,PCO2 31.6mmHg,HCO3- 20.6mmol/L.立即转入ICU病房行气管插管呼吸机辅助呼吸，同时查患者：T38.9 ，HR 132次/min，BP 90/60mmHg，HGB 90g/L,PLT 61109/L,血清总蛋白40g/L,白蛋白17g/L,D-二聚体7350ug/L.临床诊断FES,给予地塞米松20mg 2次/d，甘露醇、低分子右旋糖酐、保护胃黏膜、液体复苏及抗炎、对症支持治疗。术后2-4d，患者意识障碍未见明显好转。其双下肢血管超声检查示：双下肢股总动脉内膜增厚，余未见异常。头部及胸部CT未见明显异常。术5d，体温下降至36.5，压眶反射存在，呼之可自主睁眼，术后6d，吸氧45%下动脉PO2142mmHg， 接球囊后行头颅MRI检查示：双侧额叶、双侧枕叶、双侧颞叶、双侧基底节、双脑室旁、小脑、脑桥及中脑长T1、T2信号灶，DWI高信号，病变主要在皮层。MRA :双侧颈内动脉各段及分支、基底动脉及分支显示清楚，各血管走行未见异常，未见局限性狭窄及扩张，双椎动脉稍扭曲。诊断CFE明确,继续运用地塞米松，加用营养神经药物。术后7d，背部出现散在出血点，双肺呼吸音清晰，双侧巴氏征弱阳性，转入神经内科继续治疗。3个月后随访患者可自主睁眼，双下肢力级。2.讨论脑脂肪栓塞（CFE）是指长骨骨折或多发伤、关节置换术后，游离脂肪酸进入脑静脉内形成栓子，造成脑部循环障碍，导致脑缺血、意识障碍、神经功能缺失为主要表现的综合征1。对于膝关节置换术后并发CFE的报道不多，可能与其临床症状、体征的多样性改变致诊断困难及临床医师对本病的认识不足有关。CFE由于其栓塞的血管小，病灶呈弥漫、多灶分布，一般56 d才能形成液化灶，故头部CT显影延迟，早期诊断意义不大。胸片也没有典型的“暴风雪”样改变，有时仅表现为肺纹理增多。CFE后4h行头颅MRI检查，常显示为双侧额叶、顶叶、颞叶及基底节广泛、散在、对称性分布的点、片状长T1、T2异常信号灶。而DW-MRI诊断急性脑梗塞的敏感性和特异性分别为88%100%和86%100%，对超急性期脑梗塞的诊断价值远优于CT和常规MRI的T2加权成像。因此在条件允许情况下应尽早行头颅DW-MRI检查,为早期诊治病人赢得宝贵时间2。该病例术前神志清晰，术后出现嗜睡至昏迷，同时伴有低氧血症，而后出现血小板及血红蛋白降低、皮肤散在出血点，其早期的胸片并未出现FES典型表现，使该病的早期诊断困难，曾一度怀疑麻醉意外、急性缺氧性脑病或骨水泥反应。麻醉意外是由于全身麻醉过程中无效通气或其他原因造成低氧血症，导致患者意识状态下降，甚至昏迷。而该例患者在麻醉过程中血氧饱和度维持在98%以上，因此由麻醉意外导致的意识改变可以排除。而缺氧性脑病是由于ARDS所致的急性缺氧性脑病（“肺型脑病”急性型），表现为动脉血氧分压常低于30mmHg，而CFE发生后的动脉血氧分压多维持在30mmHg以上。骨水泥反应可表现为血压下降及肺部栓塞症状，血小板多无明显改变。CFE的治疗目前尚无统一方案，以纠正低氧血症，支持治疗，防止各种并发症为基本治疗措施，尽早行高压氧治疗有利于脑缺氧的改善和受损脑功能的恢复。对于高龄、术前存在多种并发症的患者，采取适当的预防措施，妥善有效地实施手术部位的制动以防止脂肪滴进入血循环,预防性地使用地塞米松抑制脂肪栓塞的形成，以减轻栓子对机体组织的损害3，尽可能采用双膝关节分期置换术及术中避免不必要的过度扩髓和压力较大的活塞运动可有利于预防FES发生。同时研究发现4，在全膝置换时，插入柄表面有槽的髓内压较圆形柄假体明显降低,肺分流现象显著改善。 CFE患者经及时诊治，一般预后较好，但部分患者仍有可能遗留后遗症，甚至危及生命。因此，关节外科医师应提高对CFE的认识，尽可能防止或减轻CFE的发生。 参 考 文 献1 冯光,陈善成,明立功.骨折并发脑脂肪栓塞的临床诊治研究J.骨与关节损伤杂志,2004,19(6):385-386.2 彭健,陈东风,付学军.脑脂肪栓塞综合征临床与神经影像学改变特点J.南华大学学报医学版，2005，33(1)：45-47.3 蒋俊威 王红川 王永才.地塞米松预防骨水泥型髋关节置换术后脂肪栓塞综合征的临床研究J.中国修复重建外科杂志，2010，24（8）：913916.4 RIES M D , RAUSCHER L A , HOSKIN S , et al . Int ra medullary pressure and pulmonary function during total knee art hroplasty J . Clin Ort hop ,2002 (356) :154 - 160.