附件： 职业健康体检机构监督检查表 市 日期： 年 月 日检查 单 位 名 称机构类别职业健康检查资质证书有 无 有效 无效 发证机关资质证书（批准证书）号健康检查项目接触化学物质类 接触粉尘类 接触物理因素（不包含电离辐射） 接触放射性物质 接触生物因素 接触其它因素 工 作 质 量内 容分值扣分说明得分 从事职业健康检查专业技术人员其执业范围是否与体检工作相适应是（ ）否（ ）从事职业健康检查专业技术人数 人取得临床执业医师人数 人数： 人10分人员资质不符合1 人扣1分，扣完为止有满足开展职业健康检查的固定工作场所和辅助工作场所是（ ） 缺少的仪器 否（ ） 缺少的场所或科室 10分仪器和场所或科室各5分少一扣1分，扣完为止制度是否健全有相关的法律法规及技术标准是（ ）缺少的制度 否（ ）5分少一制度扣0.5分场所区有职业健康检查工作流程图有（ ） 无（ ）5分无扣2分网络信息直报是否有专人负责有（ ） 无（ ）2分无扣2分是否网络直报有（ ） 无（ ）3分无扣3分工 作 质 量内 容分值得 分 说 明得分职业健康体检是否签订委托协议书是（ ）否（ ）不规范 4分无扣4分，不规范扣2分检查项目是否规范是（ ）否（ ）缺少的项目 30分缺必检项目扣30分，其它扣5分检查种类是否明确时限是否延期是（ ）否（ ）检查种类不明确 时限延期 2分种类不明确扣1分，时限延期扣1分个体检查结果报告是否规范是（ ）否（ ）报告不规范 10分无报告扣10分不规范扣2分是否有检查总结报告是否规范是（ ）否（ ）总结报告不规范 2分无报告扣2分不规范扣1分疑似职业病报告是否符合程序、及时是（ ）否（ ）报告不符合程序 2分报告不符合程序扣2分报告不及时扣1.5分是否按年度汇总报当地卫生行政部门是（ ）否（）5分无年度汇总扣5分无报卫生行政部门2分是否超范围（资质）开展职业健康检查工作是（ ）否（）超范围的具体项目名称： 10分超范围扣10分合计扣 分：备注单项得分低于分值70%的是： 负责人或陪同检查人签字 ： 检查人签字： 检查日期： 年 月 日的- 1 -的